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2025年医疗机构依法执业自查报告范文

2025年，我院严格落实《医疗机构依法执业管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法规要求，以“强基础、严规范、防风险”为目标，于2025年3月至6月开展全院范围依法执业自查工作。本次自查覆盖执业资质、人员管理、诊疗活动、药品器械、医疗质量安全、院感防控、病历管理、收费与医保、投诉处理等9大模块，通过现场核查、系统数据比对、病历抽查、人员访谈等方式，累计形成检查记录217份，发现问题32项，完成整改30项（2项为长期整改事项）。现将自查情况报告如下：

一、执业资质与登记事项管理

我院《医疗机构执业许可证》（登记号：XXX）有效期至2028年12月31日，诊疗科目核准为内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等23个一级科目及41个二级科目，与实际开展诊疗活动一致。2025年1月因增设“睡眠医学中心”，已按程序向XX区卫生健康委提交变更申请并完成备案，相关标识、宣传资料均同步更新。经核查，门诊、病房、检查科室等场所均在显著位置公示《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、收费标准及投诉电话，无超范围执业、出租承包科室、虚假宣传等情况。

二、人员依法执业管理

（一）医师与护士管理：全院在岗医师287人（含多点执业医师12人）、护士563人，均已完成执业注册，注册信息与《医师执业证书》《护士执业证书》一致。通过“医师电子化注册系统”比对，287名医师均在我院主要执业机构或备案多点执业机构执业，未发现“挂证”或超机构执业情况。护士注册信息中，563人注册地点均为本院，其中5名护士因变更执业地点导致电子注册系统信息延迟更新，已于3月15日前完成补录。

（二）其他卫生技术人员管理：检验、影像、药剂等岗位共136名专业技术人员均具备相应资格证书，其中检验师32人、放射技师28人、药师45人，均在有效期内执业。病理科2名技术人员（初级职称）由中级职称以上人员带教，带教记录完整。

（三）实习与规培人员管理：2025年在院实习学生89人、规范化培训学员47人，均已签订带教协议，由具有主治医师以上职称人员带教，带教老师资质符合要求。抽查30份实习/规培人员书写的病历，均有带教老师及时审核签名，无独立出具报告或执行医嘱情况。

三、诊疗活动规范管理

（一）门诊与急诊管理：门诊日志登记内容完整率达98.6%（抽查3-5月门诊日志3000份，缺项42份），主要缺项为“职业”“联系方式”，已通过系统升级强制填写，6月完整率提升至99.8%。急诊“绿色通道”24小时畅通，1-5月抢救急危患者127例，均在30分钟内完成检诊，无因流程延误导致的不良事件。

（二）手术与麻醉管理：严格执行手术分级制度，2025年1-5月开展手术2134例，其中四级手术312例，均由具备相应资质的医师主刀，术前讨论、手术知情同意书签署率100%。麻醉科落实“麻醉前访视、麻醉中监测、麻醉后随访”制度，抽查50份麻醉记录单，生命体征监测频次（每5分钟记录1次）符合要求，未发现麻醉药品滥用情况。

（三）特殊诊疗项目管理：内镜中心、血液净化中心、放疗科等重点科室均制定专项操作规范。内镜中心2025年开展胃肠镜检查4320例，设备每日清洁消毒记录完整，活检标本送检率100%；血液净化中心32台血透机均定期检测，反渗水细菌及内毒素检测达标（最近一次检测时间：2025年5月20日，细菌计数＜0.1CFU/ml，内毒素＜0.03EU/ml）；放疗科使用的直线加速器（型号：XX）已通过质量控制检测（检测机构：XX省医疗器械检测中心，报告编号：2025-XX），放疗计划经2名以上医师核对，未发生定位或剂量错误。

四、药品与医疗器械管理

（一）药品管理：药品采购严格执行集中招标采购政策，供应商均具备《药品经营许可证》，2025年1-5月采购药品2300余种，验收记录完整率100%。药库与药房温湿度监控系统24小时运行（常温库温度10-30℃，阴凉库温度＜20℃，冷藏库温度2-8℃），6次突击检查均达标。特殊管理药品实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），麻精药品库存与账册一致（4-5月使用哌替啶注射液28支、芬太尼透皮贴剂15贴，均登记批号、用量）。近效期药品（距失效期6个月内）单独存放并标注，3月发现2盒注射用头孢曲松钠（批号：XX，失效期2025年9月），已优先调配至急诊使用。

（二）医疗器械管理：在用医疗器械共437台（件），其中Ⅲ类医疗器械89台（如CT、MRI、手术机器人），均取得《医疗器械注册证》，产品信息与设备档案一致。设备科每季度开展安全检测，CT机（型号：XX）5月检测结果显示辐射剂量符合《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2020），手术机器人（型号：XX）机械臂精度误差＜0.5mm，均达标。一