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2025年医疗机构医保自查整改报告

为全面贯彻落实国家医疗保障局《关于开展定点医疗机构医保基金使用情况专项检查的通知》（医保发〔2025〕XX号）及省、市医保局相关工作要求，我院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规文件，围绕医保基金使用的真实性、合规性、合理性，于2025年X月X日至X月X日开展了为期X周的医保基金使用专项自查整改工作。现将自查整改情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作全面、深入、规范，我院成立了以院长为组长，分管医保、医务、财务的副院长为副组长，医保科、医务科、财务科、药学部、信息中心、各临床科室负责人为成员的医保自查整改专项工作组（以下简称工作组）。工作组下设综合协调组、数据核查组、病历评审组、现场督导组4个专项小组，明确职责分工：综合协调组负责统筹方案制定、资料汇总及外部沟通；数据核查组依托医院HIS系统与医保智能监控平台，提取2023年1月至2025年6月期间的医保结算数据，重点筛选费用异常、项目匹配度低、高值耗材使用超常规等数据疑点；病历评审组由临床专家、医保审核员、质控医师组成，对数据核查出的疑点病例进行全病历（含电子病历、检查检验报告、医嘱单、费用清单）交叉比对；现场督导组对各科室自查整改落实情况进行实地检查，确保问题不遗漏、整改不走过场。

自查启动前，工作组组织全院1200余名医务人员开展了3场专题培训，系统学习《2025年医保基金使用负面清单》《DRG/DIP支付方式改革下的医疗行为规范》等文件，明确分解住院过度检查串换项目等32类常见违规行为的判定标准。自查过程中，工作组建立每日一碰头、每周一汇报机制，累计召开专题会议15次，针对检查中发现的难点问题（如多学科联合诊疗中的费用分摊规则、中药饮片配伍使用的合理性界定）组织院内外专家进行论证，确保问题定性准确、整改措施可行。

二、自查发现的主要问题

通过数据筛查、病历评审、现场走访等方式，共梳理出5大类23项具体问题，涉及12个临床科室、3个医技科室及药学部，具体情况如下：

（一）医保政策执行规范性不足

1.部分诊疗项目收费与实际操作不符。经核查2024年1月至2025年6月骨科、神经外科手术病例127份，发现3例神经外科显微手术（编码310400004）收费中，未达到显微手术操作标准（显微镜使用时间不足30分钟）；2例全髋关节置换术（编码321100002）收费中，实际使用的人工髋关节假体为国产普通型（价格1.2万元），但按进口高端型（价格3.8万元）申报，涉及多收费用1.6万元。

2.门诊特殊病种认定流程不严谨。抽查2025年1-6月门诊特殊病种（高血压、糖尿病）病历300份，发现5例患者仅依据单次门诊血压（150/95mmHg）或随机血糖（8.2mmol/L）结果即完成认定，未按《XX省门诊特殊病种认定标准》要求提供近3个月内2次以上（非同日）异常检查结果；2例糖尿病患者合并严重并发症（视网膜病变Ⅲ期），但未按规定进行眼底照相检查即直接认定，存在放宽认定标准问题。

（二）医疗费用合理性待提升

1.部分检查检验项目过度使用。通过对比同级医院平均水平，发现2024年呼吸内科门诊患者肺功能检查阳性率仅28%（全市平均45%），但检查开具率达62%（全市平均48%），经抽查100份门诊病历，其中35份无咳嗽、喘息超过2周等肺功能检查适应症描述；消化内科2024年超声胃镜检查患者中，12例（占比18%）未先行普通胃镜检查，违反阶梯检查原则。

2.药品使用存在超量、超适应症问题。抽查2024年心内科、内分泌科出院病历200份，发现8例高血压患者长期联用3种及以上ARB类药物（如缬沙坦+厄贝沙坦），无《高血压合理用药指南》支持的联合用药指征；5例2型糖尿病患者使用GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽），但患者BMI仅22（指南推荐BMI≥24），存在超适应症用药；3例门诊患者单次开具降压药（氨氯地平）120片（常规用量4周），超过《处方管理办法》规定的慢性病最多开具12周用量标准（实际应为84片）。

（三）病历书写与医保结算匹配度不足

1.诊断与收费项目关联度低。抽查2024年康复科、理疗科病历150份，发现10例颈椎病患者同时收取腰椎牵引治疗（编码430000012）费用，病历中无腰椎病变相关记录；7例脑梗死恢复期患者收取认知功能训练（编码340100003）费用，但神经功能评估量表（MMSE）评分≥24分（正常范围≥27），无认知功能障碍依据。

2.手术记录与耗材使用记录不一致。核查2024年骨科、普外科手术病历80份，其中5例经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（编码320500012）记录中，手术记录仅描述使用1枚射频电极，但耗材使用清单显示2枚；3例腹腔镜胆囊切除术（编码