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2025年医疗机构全面自查报告范文

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展医疗机构全面自查工作的通知》（国卫医发〔2025〕X号）要求，坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改”原则，组织多部门联动，对医疗质量安全、感染防控、药事管理、设备管理、财务物价、人力资源等6大核心领域开展全流程、无死角自查。现将自查情况报告如下：

一、基本情况概述

我院为三级甲等综合医院，编制床位1200张，实际开放床位1350张，设临床科室38个、医技科室12个，2024年门急诊量218万人次，出院患者8.2万人次，手术量3.1万台次（其中四级手术占比28%）。现有在岗职工2356人，其中卫生专业技术人员2012人（医师786人、护士1024人、医技202人），副高及以上职称412人，硕士及以上学历占比43%。医院信息化系统覆盖HIS、LIS、PACS、电子病历（5级）、合理用药监测等模块，2024年通过国家医疗质量安全改进目标省级验收。

二、自查范围与方法

本次自查覆盖院本部、2个分院及5个社区服务站，重点围绕2023-2024年医疗质量安全事件（无重大事故，一般事件发生率0.03‰）、上级检查反馈问题（2023年卫健委检查提出的12项问题已全部整改）、患者投诉高频领域（2024年投诉TOP3为检查等待时间长、收费疑问、护理服务沟通不足）开展。自查方法包括：①资料核查：调取2024年1-12月病历500份（其中死亡病历50份、手术病历200份）、处方3000张、设备维护记录2000条、收费明细1000份；②现场督查：对手术室、ICU、血透室等15个重点科室开展突击检查23次；③人员访谈：随机访谈医师100人、护士150人、患者及家属200人；④系统数据比对：通过合理用药系统筛查超说明书用药、抗菌药物使用强度（2024年为38DDDs，目标≤40）、医保基金使用合规性（2024年自查发现2例超范围医保报销，已追回费用并处罚责任人）。

三、重点领域自查情况

（一）医疗质量安全管理

1.核心制度落实：抽查200份手术病历，手术安全核查执行率100%，但3份病历存在核查表签名不规范（麻醉医师与手术医师签名笔迹高度相似，经核实为代签）；100份三级查房记录中，2份主任医师查房记录未体现对疑难病例的分析指导（均为外科年轻医师管床病例）；死亡病例讨论2024年应开展120次，实际开展118次（2次因患者家属拒绝尸检延迟），讨论记录完整率98%（2次记录缺失死亡原因多学科分析）。

2.病历质量：500份病历中，甲级病历占比97.6%（较2023年提升0.8%），存在问题集中在：①28份病历首次病程记录鉴别诊断不全面（主要为内科慢性病病例）；②15份手术记录未详细描述术中异常情况处理（如1例腹腔镜胆囊切除术中出血，仅记录“止血成功”，未说明具体止血方法）；③5份电子病历存在拷贝痕迹（如2例肺炎患者既往史完全一致，经核查为低年资医师模板套用未修改）。

3.危急值管理：2024年共触发危急值3200例，系统记录危急值接收时间与报告时间间隔≤10分钟的占99.2%，但1例急性心梗患者心肌酶谱危急值因检验师误将电话拨至护士站未转接医师，导致处理延迟30分钟（已对检验师和护士站责任人进行全院通报批评）。

4.医疗技术管理：开展限制类技术12项（如冠状动脉旁路移植术、内镜逆行胰胆管造影术），均按要求备案；2024年新开展3项新技术（磁导航支气管镜检查、经导管主动脉瓣置换术、儿童脑性瘫痪机器人辅助康复），伦理审查通过率100%，未发现超范围、超资质开展技术情况。

（二）医院感染防控

1.制度执行：手卫生依从性抽查（2024年4次季度检查+2次突击检查）平均为92%（目标≥90%），但门诊注射室、急诊留观室依从性较低（分别为85%、88%），主要原因为高峰期医护人员操作频繁，洗手设施（感应式水龙头）在留观室配置不足（10张床1个洗手池，标准应为每5张床1个）。

2.重点部门管理：①手术室：空气培养合格率100%，器械清洗消毒合格率99.8%（1次因超声刀头管腔清洗不彻底导致细菌培养阳性，已更换清洗流程并加强培训）；②ICU：物体表面消毒合格率98%（2次血压计袖带消毒不规范），多重耐药菌防控执行率100%（2024年检出MDRO86例，均落实接触隔离）；③血透室：透析液及反渗水细菌内毒素检测合格率100%，但1例患者透析管路复用标识不清（已规范复用流程，实行双人核对）。

3.医疗废物管理：2024年医疗废物产生量约45吨（其中感染性废物占92%），交接登记完整率100%，但1次转运过程中出现利器盒未封闭（因运输人员未检查，已增加转运前双人检查环节）；医疗废物暂存点面积20㎡（标准≥15㎡），温湿度监控记录完整，未发现混装现象。

（三）药事管理与合理