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肝胆系统及胰腺恶性肿瘤

第一节原发性肝癌

一、概述

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率近年有所上升,可发生于任何年龄。以40~49岁最多见,男女之比约为2~5:1。肝癌以肝内血行转移最常见,肝外转移至肺几达半数,其次为肾上腺、骨、肾、脑等;淋巴结转移以肝门淋巴结最多,也可至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结,还可种植在腹膜、膈、胸腔等,引起血性胸水、腹水,种植在盆腔可在卵巢形成较大的肿块。肝癌的治疗以手术治疗为主。但临床所见以中晩期肝癌为多,已不能手术。放疗对中晩期肝癌的治疗能起一定作用,但根治困难。由于介入治疗的开展及化疗药物的进展,采用综合治疗方法对中晩期肝癌的治疗起到了良好效果。肝脏是放射敏感的器官,其敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾,属于后期反应组织,其耐受量与每次分割的剂量及照射野的大小有关。全肝的放射耐受量一般为30~35Gy/6周,1.5~2Gy/次。肝硬化病人的肝脏对射线耐受量低,儿童肝脏对放射线的敏感性较高。

二、诊断要点

(一)症状

一般起病隐匿,早期缺乏典型症状,诊断时多属中晩期,有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状;晚期有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。其并发症有肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂、继发感染等。

(二)临床体征

肝大,质地坚硬,肝表面凹凸不平,有不同程度的压痛,一般晩期出现黄疸。肝硬化征象有门静脉高压者可有脾大、腹水,静脉侧支循环形成蜘蛛痣和肝掌等。

(三)实验室检査

肝功能检查及肿瘤标记物检测,其中以甲胎蛋白(AFP)为首选,但肝癌病人中有1o%~3o%为阴性。对放疗有关的项目应注意胆红素、凝血酶原时间、谷丙转氨酶、白蛋白等,以判断肝硬化的程度,重度肝硬化者不宜放疗。

(四)影像学检查

胸部平片,食管造影有无食管静脉曲张,胸、腹部CT,必要时做MRI检査,B超了解肝、脾大小及附近淋巴结的情况;必要时血管造影,对小肝癌的诊断很有价值,尤以介入治疗时必需。有条件者可做放射性核素显像检査。

三、病理和临床分期

(一)常见病理

有肝细胞肝癌、胆管细胞癌和混合型癌,偶见肉瘤。在我国以肝细胞癌为主,其他少见。

(二)分期

1977年我国制定的肝癌分期共分为三期:

I期(亚临床期)无明显肝癌症状与体征。

II期(中期)介于I~III期之间。有临床症状或体征,但无III期表现者。

III期(晩期)有明显黄疸、腹水、悪病质或肝外转移。

1987年国际抗癌联盟制定了TNM分期,主要以肿瘤直径2cm或≤2cm、有无血管浸润或直接侵及胆囊以外的邻近器官,及是否局限于一叶或肿瘤穿透脏层腹膜、有无淋巴结及远处转移,共分为IV期。

为适合放疗的情况,常将癌灶区分为≤5cm、5cm、≤9cm以及9cm,以及肿瘤为单个或多个。

四、治疗方案及原则

肝癌治疗目标:一为根治,二为延长生存期,三为減轻痛苦。与治疗有关的几项因素;①肝功能代偿情况;②肿瘤范围(半肝或全肝);③肝癌大于还是小于5cm;④门静脉主干有无癌栓。

原发性肝癌早期应以手术为主,但80%左右的病人为中晩期,并往往合并有肝硬化,使手术困难,现一般主张采用综合疗法。肝癌对射线不甚敏感,加之正常肝脏对射线耐受有限,大剂量或大野照射并发症较高,,一般很少单独放疗,放疗多为姑息治疗或减轻症状,手术前或手术后可配合放疗。自从介入治疗的迅速发展,肝动脉栓塞或再加化疗与放疗配合,能有效地控制不能切除的原发肝癌,及提高生存率。

五、放射治疗

(一)适应证

1.术前(単纯放疗或与介入治疗配合,使肿物缩小后)、术后(部分切除或肝动脉结扎后)或单纯放疗(对较小单发的)。

2·一般情况较好,能耐受放疗反应,没有严重的肝功能损害和肝硬化、腹水。

3.肿物位于肝门区,压迫肝门或门脉主干的癌栓,引起黄疸和腹水,可试行放疗,以缓解症状。

(二)照射范围

小的肝癌,即≤5cm,单个病灶,可给予根治性放疗,尤以患者因某种原因不宜手术者。放射范围较癌肿边缘扩大2cm左右。但小的单个癌肿常有多发的可能,在放疗过程中要密切注意。肝癌淋巴道转移较少见,靶区一般不包括肝门区淋巴结或腹膜后淋巴结等。肝癌的门静脉癌栓多见,放射小肝癌时如有可能,可将附近的门静脉分支包括在内。中等大的肝癌(5cm,≤8~9crn)亦可单独用放疗,即可达根治效果。放射野比肿瘤边缘扩大2cm左右,不包括淋巴引流区。

对巨块型(9cm)肝癌,单纯放疗难以有好的效果,可配合介人治疗。

照射野为肿瘤区外放1~2cm,前后二野对穿照射。肝右叶癌亦可用三野(前后加一側野)。肝癌引起某一部位疼痛不能做全肝照射时,可局部照