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工伤赔偿赔偿仲裁申请书

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、联系电话等）

被申请人：（单位名称、地址、联系电话等）

仲裁请求：

1.判令被申请人支付申请人工伤赔偿金人民币XX元；

2.判令被申请人支付申请人医疗费用人民币XX元；

3.判令被申请人支付申请人护理费用人民币XX元；

4.判令被申请人支付申请人误工费人民币XX元；

5.判令被申请人支付申请人交通费人民币XX元；

6.判令被申请人支付申请人精神损害抚慰金人民币XX元；

7.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、事实部分

（一）申请人基本情况

申请人XX，男/女，出生于19XX年XX月XX日，住所地XX省XX市XX区XX路XX号。自20XX年XX月起在被告单位从事XX工作。

（二）事故发生经过

20XX年XX月XX日，申请人在工作中，因XX原因导致发生工伤事故。具体经过如下：

1.申请人按照工作安排，在XX地点进行XX工作时，突然发生XX情况；

2.申请人在事故中受到严重伤害，当场昏迷；

3.同事发现后，立即将申请人送往XX医院进行救治；

4.经医院诊断为：XX（具体伤情及诊断）。

（三）工伤认定及待遇申请

1.申请人于20XX年XX月XX日向XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请；

2.XX市人力资源和社会保障局于20XX年XX月XX日作出工伤认定决定，认定申请人的伤害为工伤；

3.申请人在救治期间，被申请人未按照国家规定支付相应的工伤待遇。

二、理由部分

（一）被申请人应支付申请人工伤赔偿金

根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，被申请人在申请人工伤期间，应当按照下列标准支付工伤赔偿金：

1.工伤等级为X级的，支付X个月的本人工资；

2.工伤等级为X级的，支付X个月的本人工资；

3.工伤等级为X级的，支付X个月的本人工资。

根据申请人的工伤等级及工资标准，被申请人应支付申请人工伤赔偿金人民币XX元。

（二）被申请人应支付申请人医疗费用

根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，被申请人应当支付申请人在工伤期间的医疗费用。申请人在工伤期间产生的医疗费用为人民币XX元，被申请人应当予以支付。

（三）被申请人应支付申请人护理费用

根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，被申请人应当支付申请人在工伤期间的护理费用。申请人在工伤期间产生的护理费用为人民币XX元，被申请人应当予以支付。

（四）被申请人应支付申请人误工费

根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，被申请人应当支付申请人在工伤期间的误工费。申请人在工伤期间产生的误工费为人民币XX元，被申请人应当予以支付。

（五）被申请人应支付申请人交通费

根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，被申请人应当支付申请人在工伤期间产生的交通费。申请人在工伤期间产生的交通费为人民币XX元，被申请人应当予以支付。

（六）被申请人应支付申请人精神损害抚慰金

申请人因工伤事故受到严重身体伤害，给申请人及其家庭带来了巨大的精神痛苦。根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，被申请人应当支付申请人精神损害抚慰金人民币XX元。

综上所述，为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国工伤保险条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，特向贵仲裁委员会提出上述仲裁请求。

此致

XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

20XX年XX月XX日

附：相关证据材料

1.工伤认定决定书；

2.医疗诊断证明；

3.医疗费用清单；

4.护理费用清单；

5.误工证明；

6.交通费用清单；

7.其他相关证据。