呼吸与危重症医学：呼吸与进步课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-31

呼吸与危重症医学：呼吸与进步课件

01ONE前言

前言站在监护室的玻璃窗前，看着呼吸治疗师为患者调节高流量氧疗参数，护士正俯身教气管插管患者用写字板交流，我想起十年前刚入行时的场景——那时监护仪的警报声里混着家属的哽咽，我们手忙脚乱地给患者捏皮球，面对ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者的血氧暴跌，除了上调呼吸机参数，总觉得缺了点“底气”。

这十年，呼吸与危重症医学的进步像一根隐形的线，串起了技术的突破、理念的迭代，更串起了我们对“呼吸”二字更深的理解。从单纯“维持氧合”到“肺保护策略”，从“救命优先”到“整体照护”，每一次进步都藏在监护仪的小数点后，在护士的呼吸训练指导里，在患者逐渐清亮的眼神中。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊这些“藏起来的进步”。

02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个冬夜，120的鸣笛声打破了急诊的平静。推床被推进抢救室时，58岁的张叔蜷成虾米状，嘴唇发绀如茄子，鼻翼扇动得像要飞起来。他老伴举着病历本喊：“大夫，他COPD（慢性阻塞性肺疾病）十年了，这次发烧三天，喘得躺不下！”我快速扫过院前记录：体温39.2℃，呼吸频率38次/分，指脉氧（SpO2）68%（未吸氧）。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，心率132次/分，律齐。血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO275mmHg，PaO248mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭，合并呼吸性酸中毒。“立即高流量鼻导管氧疗（HFNC），目标SpO288%-92%！”值班医生下完医嘱，我和责任护士小吴迅速行动：调节流量至60L/min，FiO2（吸入氧浓度）50%，给张叔戴上鼻导管时，他抓住我的手，指甲掐进我手背：“护士，我…我是不是快不行了？”

病例介绍那瞬间，我想起十年前第一次面对类似场景时的无措——那时我们只会机械执行医嘱，却忘了患者此刻最需要的，是一句“我们在”。我蹲下来，贴近他的脸：“张叔，您的氧饱和度已经在往上涨了（看了眼监护仪，SpO2升到75%），我们给您用的是最新的高流量设备，能帮您把二氧化碳排出去，您试着跟我一起，用肚子慢慢呼吸，好不好？”他重重点头，眼里的恐惧淡了些。

经治疗，张叔48小时后顺利过渡到无创呼吸机，72小时后血气指标：pH7.35，PaCO252mmHg，PaO285mmHg（FiO235%）。这不是终点——我们知道，真正的“进步”，从他能躺下睡觉、能和老伴说句“不喘了”开始。

03ONE护理评估

护理评估对张叔的护理评估，我们从“人”出发，而非仅关注“指标”。

主观资料张叔主诉：“胸口像压了块石头，喘气要使全身的劲，夜里只能坐着睡，痰黏得咳不出来。”老伴补充：“他平时自己住，不肯麻烦孩子，最近咳嗽加重但没去医院，说‘老毛病，扛扛就好’。”既往史：COPD（GOLD3级，FEV1/FVC52%）、高血压（规律服药）、吸烟史30年（已戒5年）。

客观资料生命体征：T38.9℃（入院时）→37.2℃（治疗48小时后）；R38次/分→24次/分；HR132次/分→98次/分；SpO2（HFNC下）68%→90%。01身体评估：桶状胸，语颤减弱，双肺叩诊过清音，听诊湿啰音（左肺底为主）、呼气相延长伴哮鸣音；下肢无水肿，球结膜轻度水肿（提示CO2潴留）。02辅助检查：血常规WBC14.2×10?/L（中性粒89%）；C反应蛋白128mg/L；痰培养提示肺炎克雷伯菌（对三代头孢敏感）；胸部CT：双肺散在斑片影（感染），肺气肿征（双肺透亮度增高）。03

心理社会评估张叔初期焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），反复询问“会不会插管”“费用高不高”；老伴因长期照护显疲惫，对COPD急性加重的诱因（如感染未及时控制）认知不足。

这份评估单上的每一项，都在提醒我们：护理的核心是“解决问题”，但前提是“看见问题”——他的痰咳不出，不只是气道分泌物多，更是因为长期缺氧导致的呼吸肌疲劳；他的焦虑，不只是对死亡的恐惧，更是对“成为家人负担”的担忧。

04ONE护理诊断

护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：01清理呼吸道无效：与痰液黏稠、呼吸肌疲劳、咳嗽无力有关（依据：痰黏难咳、双肺湿啰音）。03焦虑：与呼吸困难、疾病预后不确定有关（依据：GAD-7评分12分、反复询问病情）。05气体交换受损：与肺泡通气/血流比例失调、肺顺应性降低有关（依据：PaO2↓、PaCO2↑、SpO2↓）。02活动无耐力：与缺氧、呼吸功增加有关（依据：不能平卧、日常活动受限）。04知识缺乏（特定）：缺乏COPD急性加重的预防及自我管理知识（依据：未及时就医、对诱因认知不足）。06

护理诊断这些诊断不是孤立的——气体交换受损会加重活动无耐力，焦虑又会增加氧