呼吸与危重症医学：重症患者镇静评估课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：重症患者镇静评估课件

01前言

前言站在ICU的走廊里，隔着玻璃望向病房，那些被呼吸机连接着的患者，身上插满各种管路，有的闭着眼，有的偶尔皱着眉。我常想：他们此刻是舒服的吗？镇静够不够？会不会因为过度镇静延长了拔管时间？又或者，镇静不足导致人机对抗，反而增加了耗氧？这些问题，每天都在ICU的护理工作中反复出现。

在呼吸与危重症医学领域，重症患者的镇静管理早已不是“打一针让患者睡觉”这么简单。机械通气患者中，超过80%需要接受镇静治疗——这不是单纯的“让患者安静”，而是通过合理的镇静控制应激反应、改善人机同步、保护器官功能，甚至为后续治疗争取时间。但镇静过深会导致谵妄、呼吸机依赖、ICU获得性肌无力；镇静过浅则可能引发躁动、拔管风险、氧耗增加。因此，动态、精准的镇静评估，是连接“治疗需求”与“患者安全”的关键桥梁。

前言作为ICU护士，我们的工作不仅是执行医嘱，更是患者的“生命观察者”。从接触患者的第一刻起，我们就要用专业的评估工具、敏锐的观察力和人文关怀，为每一位重症患者找到“恰到好处”的镇静状态。今天，我想用一个真实的病例，和大家分享重症患者镇静评估的全流程。

02病例介绍

病例介绍记得去年11月，我们科收了一位58岁的张叔。他因“发热、咳嗽1周，加重伴呼吸困难3天”入院，诊断为重症肺炎、ARDS（急性呼吸窘迫综合征），入院时氧合指数（PaO?/FiO?）仅120mmHg，当天就气管插管接有创呼吸机辅助通气。

张叔体型偏胖，既往有高血压病史，平时性格开朗，爱和家人一起钓鱼。但入院时，他因为缺氧烦躁不安，频繁挣扎，人机对抗明显（呼吸机显示气道峰压从28cmH?O飙升至38cmH?O）。值班医生立即予丙泊酚持续泵入（初始剂量2mg/kg/h），并联合右美托咪定0.3μg/kg/h镇静。30分钟后，张叔逐渐安静，RASS（Richmond躁动-镇静评分）评分从+2（躁动）降至-2（镇静但易唤醒），气道峰压回落至30cmH?O，看起来“稳定”了。

病例介绍但问题出现在第二天凌晨。夜班护士发现张叔的RASS评分降到了-4（深度镇静），呼之不应，自主呼吸几乎消失，呼吸机完全控制通气。同时，他的瞳孔对光反射迟钝，心率从85次/分降到68次/分，血压90/55mmHg（基础血压130/80mmHg）。我们立即联系医生，考虑镇静过深，调整丙泊酚剂量至1mg/kg/h，右美托咪定暂停。2小时后，张叔的RASS评分回升至-2，生命体征趋于平稳。

这个病例让我深刻意识到：镇静不是“一泵了之”，而是需要动态评估、实时调整的过程。而评估的核心，是“以患者为中心”的系统观察。

03护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，我们的镇静评估需要从“工具、指标、背景”三个维度展开，就像给镇静状态做一次“全方位体检”。

客观评估工具：量化镇静深度目前临床最常用的是RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）和SAS评分（Sedation-AgitationScale，镇静-躁动量表）。以RASS为例，评分范围从+4（危险躁动）到-5（不可唤醒），每个等级对应具体的行为表现（如-3为“嗜睡，需要大声呼唤或轻推才能唤醒”）。我们每天每2小时评估一次，机械通气患者则结合自主呼吸触发情况（如呼吸机显示“自主呼吸频率”是否与设定模式匹配）。

张叔刚镇静时RASS+2，调整药物后降至-2，这是“理想范围”（通常目标RASS-2～0）；但后来降到-4，说明镇静过深。这里要注意：评估时必须“刺激到位”——比如呼唤患者姓名、轻拍肩膀，避免因刺激不足误判为“深镇静”。

主观指标：观察患者的“隐性信号”除了评分，患者的细微反应更能反映真实状态。比如：

面部表情：皱眉、口角下拉可能提示不适（即使RASS评分显示“镇静”）；

肢体动作：手指微屈、脚趾抽动可能是疼痛或躁动的早期表现；

生命体征波动：无诱因的心率增快（基础值20%）、血压升高（基础值15%）可能是镇静不足的信号；

呼吸机参数变化：气道峰压突然升高、呼气末正压（PEEP）报警，可能提示人机对抗（镇静不足）或痰液阻塞（需结合吸痰评估）。

张叔在镇静过深时，除了RASS评分下降，还出现了心率、血压降低，这与丙泊酚的血管扩张作用相关——这提示我们，评估时不能只看评分，还要结合药物的药理作用和患者的基础状态。

背景因素：影响镇静效果的“潜在变量”药物代谢能力：张叔有长期饮酒史（入院时肝功能提示ALT58U/L，轻度异常），肝脏代谢药物的能力下降，丙泊酚的清除率可能降低，容易蓄积导致过深镇静；12环境与睡眠：ICU的噪音（平均65～75分贝）、灯光（24小时照明）会打乱患