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重症患者营养支持指南2025

重症患者由于疾病应激、代谢紊乱及器官功能障碍，常面临严重的营养不良风险，而营养不良会进一步加剧炎症反应、延缓组织修复、增加感染及并发症发生率，显著影响预后。基于近年来重症医学、临床营养学及代谢组学的研究进展，结合多中心临床数据及专家共识，本指南旨在为重症患者营养支持提供科学、规范的实践建议，重点涵盖营养评估、支持途径选择、营养素供给策略、监测调整及特殊病理状态管理等核心内容。

一、营养风险评估与动态监测

重症患者营养支持的首要环节是全面、动态的营养状态评估，需结合病史、临床指标及实验室检测，明确营养不良风险等级及代谢特征，为后续干预提供依据。

（一）初始评估工具选择

1.营养风险筛查：推荐采用NUTRIC（NutritionRiskinCriticallyIll）评分作为重症患者的首选筛查工具，其包含年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、入住ICU前住院时间、白细胞介素-6（IL-6）水平5项指标，总分0-10分，评分≥5分提示高营养风险，需尽早启动干预；评分5分者仍需密切监测。NRS-2002（NutritionalRiskScreening2002）可作为补充工具，适用于合并基础疾病（如恶性肿瘤、慢性消耗性疾病）的患者，但需注意其在急性重症患者中的特异性可能受限。

2.营养状态评估：需综合人体测量学（如体重变化：3个月内体重下降10%或1周内5%提示严重营养不良；BMI18.5kg/m2为低体重）、生化指标（前白蛋白150mg/L、转铁蛋白1.5g/L提示蛋白质合成不足；血清胆固醇3.1mmol/L提示脂肪储备消耗）及功能评估（握力测定、肌肉超声评估股直肌厚度）。其中，肌肉超声因可床旁操作、无辐射，逐渐成为评估肌肉量的重要手段，股直肌厚度较基线下降10%提示显著肌肉丢失。

（二）动态评估的必要性

重症患者代谢状态随病情演变呈动态变化，需每日评估以下内容：①胃肠道功能：通过胃残余量（GRV）、肠鸣音、排便/排气情况判断喂养耐受性；②炎症反应：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平反映感染控制程度，指导蛋白质供给量调整；③器官功能：肝肾功能（ALT、AST、血肌酐）影响营养素代谢及清除，心功能（中心静脉压、乳酸）影响液体管理；④代谢指标：连续监测血糖（目标范围6-10mmol/L）、血甘油三酯（2.26mmol/L）、血酮体（0.5-3.0mmol/L提示脂肪氧化正常），避免过度喂养或代谢紊乱。

二、营养支持启动时机与途径选择

早期、合理的营养支持是改善重症患者预后的关键，需根据患者胃肠道功能、疾病阶段及器官功能状态选择适宜的支持途径。

（一）启动时机

1.肠内营养（EN）：对于无EN禁忌的患者，推荐在入住ICU后24-48小时内启动早期EN，即使初始喂养量仅为20-50ml/h（“滋养型”喂养）。研究证实，早期EN可维持肠黏膜屏障功能、减少细菌移位、调节肠道菌群，降低感染性并发症风险。但需注意，休克未纠正（收缩压90mmHg或需要血管活性药物维持）、严重胃肠道缺血（血乳酸4mmol/L、肠鸣音消失）或上消化道出血（24小时内呕血或黑便500ml）患者需延迟EN，优先纠正血流动力学稳定。

2.肠外营养（PN）：对于EN无法在72小时内达到目标能量需求60%的患者（如严重胃瘫、高位肠瘘），或存在EN禁忌（如完全性肠梗阻），应在第3-5天启动补充性PN。需避免早期单独使用PN，因可能增加感染风险及肝脏负担。

（二）途径选择与实施

1.肠内营养途径：①经鼻胃管：适用于胃排空正常、误吸风险低的患者，操作简便但需警惕反流；②经鼻空肠管：推荐用于胃排空障碍（GRV250ml/4h）、误吸高风险（如意识障碍、机械通气）患者，可通过床旁盲插或内镜辅助放置，降低反流误吸风险；③胃/空肠造瘘：适用于需长期EN（4周）的患者，可减少鼻导管相关不适及鼻窦炎发生。

2.喂养方式：推荐持续泵入喂养（24小时匀速输注），相较于间歇推注，可减少GRV升高及腹胀发生率。初始喂养速度为10-20ml/h，每8-12小时评估耐受性（GRV250ml、无腹胀/呕吐）后逐步递增，目标速度通常为50-80ml/h（标准EN制剂能量密度1kcal/ml）。对于合并高血糖的患者，可选择低糖、高膳食纤维EN制剂（膳食纤维含量≥10g/L），延缓葡萄糖吸收。

（三）并发症预防与处理

EN常见并发症包括胃肠道不耐受（腹泻、腹胀）、误吸及代谢异常。①腹泻：需区分感染性（如难辨梭菌感染）与非感染性因素（EN制剂渗透压过高、抗生素相关性腹泻），处理措施包括调整EN速度、更换低乳糖/免乳糖制剂、补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌）；②误吸：床头抬高30-45°、定期监测GRV（每4-6小时）、避免喂养后30分钟内吸痰可