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2025年医院审核科工作总结和年工作要点

2025年，医院审核科在院党委的统筹领导下，紧扣“质量为本、合规为基、数据为翼”的核心定位，以医疗质量安全、医保基金规范使用、管理数据精准化为主线，通过完善全流程审核机制、深化智能技术应用、强化跨部门协同，全年完成医疗质量审核、医保合规审查、管理数据校验等核心任务，为医院高质量发展提供了坚实的保障支撑。现将本年度工作总结及2026年重点工作安排如下：

一、2025年工作总结

（一）医疗质量审核：聚焦问题闭环，筑牢安全底线

全年围绕“病历内涵质量、诊疗行为规范、重点环节管控”三大维度，构建“日常审核+专项抽查+动态监测”的立体审核体系。一是全量覆盖病历审核，完成门急诊病历审核12.8万份、住院病历审核4.2万份（其中重点病历，包括急危重症、死亡病例、纠纷预警病例等专项审核8200份），问题病历检出率从年初的15.3%降至年末的8.7%，问题整改率从89%提升至98%。二是针对病历书写中的高频问题（如手术记录不完整、辅助检查分析缺失、出院小结指导意见笼统），联合医务科制定《病历书写质量提升专项行动方案》，通过“审核-反馈-培训-复评”闭环管理，推动围手术期记录完整率从76%提升至92%，出院指导规范率从81%提升至95%。三是强化诊疗行为规范性审核，重点抽查限抗使用、高值耗材应用、多学科会诊执行等场景，发现并纠正不规范用药123例、超适应症使用耗材47例，推动抗菌药物使用强度（DDDs）降至38.2，较去年同期下降11.6%。四是建立“风险病例预警库”，对30天再入院、非计划再次手术、I类切口感染等指标异常病例开展追溯审核，通过分析诊疗连贯性、并发症预防措施落实情况，推动相关指标同比改善18%，有效减少了潜在医疗风险。

（二）医保合规管理：应对支付改革，守好基金安全

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能监管系统升级的双重挑战，审核科以“精准控费、规范诊疗、提升绩效”为目标，构建“事前提醒-事中监控-事后审核”全周期医保管理模式。一是参与医保规则库建设，梳理国家及地方医保政策38项，结合医院实际修订《医保诊疗项目准入清单》《医保用药分级管理指南》，新增“中医特色疗法医保适用场景”“日间手术结算要点”等细则，全年组织临床科室医保政策培训12场，覆盖1600余人次，医护人员医保政策知晓率从85%提升至96%。二是强化事中动态监控，依托医院信息系统与医保智能监管平台对接，对超量开药、重复检查、高套编码等行为实施实时预警，全年触发预警信息2.3万条，拦截违规操作4100余次，较去年减少35%；针对DRG分组异常病例（如低倍率、高倍率病例）开展专项审核，通过分析诊断编码准确性、治疗方式合理性，推动病例入组准确率从88%提升至94%，医保拒付金额同比下降27%（从212万元降至155万元）。三是开展医保基金使用自查自纠，重点排查“假患者、假病情、假票据”等欺诈骗保风险点，联合药剂科、设备科对门诊慢特病开药、康复项目开展情况、高值耗材使用轨迹进行交叉验证，全年未发现重大违规行为，医院医保信用等级保持A级。

（三）数据治理与分析：挖掘管理价值，支撑科学决策

以医院信息化建设为契机，审核科深化数据校验与分析应用，推动管理从“经验驱动”向“数据驱动”转型。一是建立多源数据质量管控机制，针对HIS、EMR、LIS、PACS等系统数据，制定《医疗数据质量标准（2025版）》，明确23项核心数据（如患者基本信息、诊断编码、手术操作码）的完整性、准确性、一致性要求，全年校验数据字段1200余万条，修正错误数据8.6万条，数据质量综合得分从82分提升至91分。二是开发“审核数据驾驶舱”，整合医疗质量、医保费用、运营效率等12类关键指标，通过动态看板实时呈现问题分布、趋势变化及科室排名，为管理层提供“一键式”决策支持。例如，通过分析各科室病历延迟提交率与平均住院日的相关性，发现二者呈显著正相关（r=0.78），推动医务科将“病历及时提交”纳入科室运营考核，平均住院日同比缩短0.8天。三是开展专题数据分析，针对“微创手术占比提升缓慢”“药占比波动较大”等管理痛点，联合临床管理部门提取近3年相关数据，从技术准入、患者特征、费用结构等维度深度挖潜，形成《微创手术推广路径建议》《药占比管控优化方案》2份报告，相关建议被纳入2026年医院重点工作计划。

（四）制度优化与团队建设：夯实能力基础，激发内生动力

围绕“制度管人、流程管事、能力管效”，持续完善审核工作机制，提升团队专业素养。一是修订《审核科工作手册（2025版）》，明确医疗质量、医保、数据三大审核模块的职责边界、操作流程及质量标准，新增“疑难病例集体审议制度”“审核结果申诉反馈机制”，确保审核过程可追溯、结果可争议、改进