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2025年医院审核科工作总结暨下一步工作计划

2025年，医院审核科在院党委“质量立院、合规强院”战略指引下，围绕医疗质量安全、医保基金规范使用、病历内涵建设三大核心任务，以“全流程质控、精准化审核、协同式改进”为工作主线，全年累计完成各类审核事项42,763项，其中医疗质量审核18,231例、医保费用审核14,520例、病历质量终末评审9,812份，推动甲级病历率从2024年的91.6%提升至95.3%，医保拒付率同比下降4.2个百分点，临床科室问题整改完成率达98.7%，为医院高质量发展提供了坚实的合规保障与质量支撑。现将本年度工作总结及下一步工作计划汇报如下：

一、2025年重点工作成效与经验总结

（一）医疗质量审核：从“问题发现”向“风险预控”转型

本年度聚焦围手术期管理、危急值处置、抗菌药物使用等12项高风险环节，建立“日常抽检+专项攻坚+动态追踪”三级审核体系。日常抽检覆盖全院42个临床科室，重点抽取手术病例（占比35%）、急危重症病例（占比28%），通过核查术前评估完整性、术中记录规范性、术后并发症处理及时性，全年发现围手术期管理问题237例，较2024年下降19%；针对心内科、ICU等重点科室开展“危急值闭环管理”专项审核，通过调取LIS系统数据与病历记录比对，发现3例因护士未及时通知医师导致的延迟处理事件，推动修订《危急值接报-响应-记录操作规范》，明确“5分钟响应、10分钟处置记录”刚性要求，目前危急值闭环及时率稳定在99.2%以上。

在风险预控方面，创新性引入“病例组合指数（CMI）关联分析”，将审核重点从单一病历延伸至科室诊疗行为趋势。通过分析2025年1-11月全院CMI值波动数据，发现某外科科室CMI值连续3个月低于同级别科室均值15%，经深入审核其300份病历，锁定问题根源为“高难度手术术前评估不足导致部分病例降级收治”，随即联合医务科、质控办开展专项培训，指导科室优化手术分级准入标准，12月该科室CMI值回升至基准线以上。此类“数据驱动+精准干预”模式，使医疗质量审核从“事后纠错”转向“事前预警”，全年预防潜在医疗安全事件17起。

（二）医保审核：从“被动纠错”向“主动赋能”升级

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能审核规则库更新频率加快（全年更新12版）的挑战，审核科构建“智能系统初筛+人工复核+临床沟通”的全流程审核机制。智能审核系统全年拦截可疑费用1,246万元，经人工复核确认违规费用187万元（主要涉及超量开药、重复检查），较2024年下降29%；针对系统无法覆盖的“模糊边界”问题（如康复治疗项目合理性判定），建立“审核-反馈-培训”闭环，全年组织医保政策解读会6场、科室一对一指导23次，推动临床医师医保合规意识显著提升。

为助力医院医保基金高效使用，审核科创新开展“DRG病组成本-收益分析”，选取医院前20位DRG病组，对比实际费用与支付标准差异，发现其中5个病组因耗材使用超标导致亏损。针对这一问题，联合药学部、设备科制定《高值耗材使用分级审批制度》，将骨科人工关节、心内科支架等耗材使用纳入术前多学科评估，10-12月相关病组耗材费用占比下降8.5%，病组收益率提升3.2个百分点。此举不仅规范了诊疗行为，更实现了“审核促管理、管理增效益”的良性循环。

（三）病历质量管控：从“形式规范”向“内涵提升”深化

本年度将病历质量审核重心从“书写格式”转向“内涵质量”，重点关注诊断依据充分性、治疗方案合理性、医患沟通有效性三大维度。终末病历审核中，新增“诊断-检查-治疗逻辑链”评分项，对3,200份病历进行回溯分析，发现12%的病历存在“检查项目与诊断无关”“治疗方案缺乏循证依据”等问题，通过反馈整改，上述问题发生率在四季度降至4.7%。运行病历审核方面，依托电子病历系统接口，实现“实时提醒+限时整改”功能——当医师书写病历超过48小时未完成时，系统自动向审核科推送预警，审核员4小时内完成初步核查并反馈科室，全年运行病历及时完成率从89%提升至96.5%。

为强化病历内涵建设，审核科联合教育处开展“病历书写能力提升工程”，选取100份优秀病历与50份问题病历编制《临床病历范例与警示集》，组织“病历书写竞赛”“疑难病历讨论会”等活动，参与医师覆盖率达92%。年末抽样显示，病历中“鉴别诊断分析”“治疗选择理由”等核心内容的完整率从68%提升至85%，病历作为“医疗质量载体、法律证据、教学资源”的多重价值得到有效发挥。

（四）团队能力建设：从“单一技能”向“复合素养”发展

面对审核工作专业化、精细化要求，审核科构建“分层培训+实战演练+考核激励”培养体系。针对新入职审核员（全年新增5人），实施“3个月跟岗+6个月轮转”计划，安排其到医务科、