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2025年中医院质控科工作情况总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧扣“强基础、提质量、促规范、显特色”的核心目标，以《中医医院医疗质量安全核心制度要点》《三级中医医院评审标准（2023年版）》为指导，围绕医疗质量全流程管理、中医特色优势发挥、质控体系优化升级等重点任务，系统推进质量管控工作。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖门急诊、住院、药事、护理、院感等12个业务板块；组织多学科质量分析会18场，形成整改台账126项，问题整改完成率98.7%；中医特色质控指标达标率较2024年提升15个百分点，医疗质量安全事件同比下降23%，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将全年工作情况总结如下，并结合当前不足提出2026年工作计划。

一、2025年工作成效总结

（一）以制度落实为根本，筑牢医疗质量安全底线

严格对照18项医疗质量安全核心制度，建立“日常督查+专项检查+季度考评”的三级质控模式。日常督查依托质控专员驻点巡查，重点关注首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论等制度执行细节，全年记录问题437条，现场整改率89%；专项检查聚焦高风险环节，针对围手术期管理、危急值处置、输血安全开展3轮专项行动，发现问题62项，通过制定《围手术期中医干预路径规范》《危急值分层响应操作指南》等细化标准，推动问题闭环；季度考评将制度落实情况与科室绩效考核直接挂钩，设置“核心制度执行指数”，纳入CMI值、中医非药物疗法使用率等12项量化指标，形成《科室质量画像分析报告》12份，推动质量管控从“被动整改”向“主动提升”转变。

（二）以中医特色为抓手，强化优势领域质量提升

围绕“突出中医特色、发挥治未病优势”目标，构建中医特色质控指标体系。一方面，优化中医优势病种质控标准，选取中风病、胃脘痛、痹病等8个院级优势病种，联合临床、药学、护理多部门修订《中医诊疗方案质控要点》，将中医辨证准确率、中药协定处方使用率、中医护理技术应用率等纳入核心指标。全年抽查优势病种病历1200份，辨证准确率从89%提升至94%，中药饮片合理使用率达97.2%，较上年提高3.5个百分点。另一方面，加强中医非药物疗法质量管控，针对针灸、推拿、艾灸等23项中医技术，制定《中医外治疗作规范与风险防控手册》，组织操作考核2轮，参与人员420人次，考核合格率从85%提升至98%。此外，重点推进治未病科质控，联合体检中心制定《中医体质辨识标准化流程》，规范“体质辨识—干预方案—效果评价”全流程，全年体质辨识准确率达92%，干预方案中医特色技术占比87%，相关经验在省级中医质控工作会上作交流。

（三）以问题整改为导向，推动质量短板精准突破

通过病历质量分析、不良事件上报、患者满意度调查等多渠道收集质量问题，建立“问题库—分析会—整改令—回头看”闭环机制。病历质量方面，针对2024年暴露的“中医四诊信息记录不完整”“西医诊断与中医辨证关联度不足”等问题，开展“中医病历书写提升月”活动，组织专题培训6场，编印《中医病历书写范例与常见问题解析》手册，全年运行病历甲级率从91%提升至96%，终末病历甲级率保持100%。不良事件管理方面，完善非惩罚性上报机制，全年上报不良事件178例，其中中医特色操作相关事件占比12%（较上年下降5%），通过分析发现“艾灸穴位定位偏差”“推拿力度控制不当”等共性问题，制定《中医操作双人核查制度》，配套录制标准化操作视频，相关事件发生率同比下降40%。患者满意度方面，针对“中药煎煮指导不到位”“中医特色服务知晓率低”等问题，联合药学部、客服中心推出“中药用药指导卡”，在门诊设置“中医特色服务体验区”，全年中药相关投诉下降65%，患者对中医服务满意度达93.6%。

（四）以能力建设为支撑，夯实质控队伍专业基础

注重质控人才梯队培养，通过“内训+外学+实战”提升团队专业能力。内部培训方面，每月组织“质控沙龙”，邀请临床专家、管理骨干分享中医质控难点，全年开展“中医辨证与质控指标关联分析”“DRG/DIP下中医优势病种成本控制”等主题研讨12次；外部学习方面，选派5名骨干参加国家、省级中医质控培训，引入“PDCA循环在中医护理质控中的应用”“中医医院数据质控平台建设”等先进经验；实战锻炼方面，组建“青年质控小组”，参与病历质控、不良事件分析等具体工作，通过“老带新”模式提升年轻质控员的问题发现与分析能力。此外，加强临床科室质控员管理，制定《科室质控员职责清单》，明确“每周自查、每月上报、季度总结”的工作要求，全年开展科室质控员考核2次，优秀率从60%提升至85%，形成“院科联动、全员参与”的质控格局。

二、存在的问题与不足

尽管全年工作取得一定成效，但对照三级中医医院高质量发展要求，仍存在以下短板：