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便秘诊疗指南(2025年版)

便秘是消化系统常见症状，主要表现为排便次数减少（每周排便少于3次）、粪便干硬、排便费力，症状持续至少6个月（其中近3个月症状符合诊断标准）。根据罗马IV标准，需结合排便困难程度、粪便性状、辅助排便手法使用情况等综合判断。我国流行病学调查显示，成人便秘患病率约为7.0%-19.5%，随年龄增长显著升高（60岁以上人群患病率达22.0%），女性多于男性（约1.7:1），农村地区高于城市，与饮食结构、活动量、心理状态及基础疾病密切相关。

一、分型与病因评估

便秘可分为功能性与器质性两大类。功能性便秘（FC）占比约70%-80%，需排除器质性疾病及药物因素；器质性便秘多由肠道或全身疾病引起，需重点识别报警症状（如便血、贫血、体重下降5%、腹部包块、排便习惯突然改变等）。

（一）功能性便秘亚型

1.慢传输型（STC）：结肠推进性蠕动减弱，表现为便意缺乏、排便次数少、粪便干硬，胃肠传输试验显示≥80%标记物滞留于结肠。

2.出口梗阻型（OOC）：盆底肌协调障碍或直肠解剖结构异常，典型表现为排便费力、肛门阻塞感、需手法辅助排便（如按压会阴或阴道），肛门直肠测压可见排便时肛门外括约肌矛盾收缩（静息压正常，排便时压力升高15%）。

3.混合型（MIX）：同时存在STC与OOC特征，临床最常见（约占FC的50%）。

（二）器质性便秘常见病因

1.肠道疾病：结直肠肿瘤、炎症性肠病（如克罗恩病）、肠粘连、巨结肠等；

2.全身疾病：甲状腺功能减退、糖尿病神经病变、帕金森病（60%-80%患者合并便秘）、脊髓损伤；

3.药物因素：阿片类镇痛药（如吗啡）、抗胆碱能药（如阿托品）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、铁剂及抗抑郁药（如阿米替林）。

二、规范诊断流程

诊断需遵循“症状评估-排除器质性疾病-功能分型”的三步原则，避免过度检查。

（一）详细病史采集

1.症状特征：排便频率、粪便性状（采用布里斯托粪便分型，1-2型为干硬便，6-7型为稀便）、排便时间（10分钟/次提示困难）、是否需手法辅助（如手指抠便、按压腹部）；

2.伴随症状：腹痛（餐后加重提示动力异常）、腹胀（夜间缓解提示功能性）、便血（鲜红色多为痔或肛裂，黑便需警惕上消化道出血）；

3.基础疾病与用药史：重点询问糖尿病、甲状腺疾病、神经系统疾病史，近期是否使用阿片类、抗抑郁药等；

4.心理社会因素：焦虑（PHQ-9评分≥10分）、抑郁（GAD-7评分≥10分）与便秘互为因果，需纳入评估。

（二）体格检查

1.腹部触诊：左下腹条索状包块多为粪块，固定包块需警惕肿瘤；

2.直肠指检：必查项目，可评估肛门括约肌张力（松弛提示神经病变）、直肠内粪块滞留（干硬粪块提示STC）、直肠前突（阴道侧薄弱）或直肠黏膜脱垂（指套染血）；

3.神经系统检查：下肢感觉/运动障碍、肛门反射减弱提示脊髓或周围神经病变（如多发性硬化）。

（三）辅助检查选择

1.初筛检查：血常规（贫血提示肿瘤或炎症）、粪便隐血试验（阳性需肠镜）、甲状腺功能（TSH升高提示甲减）、血糖（空腹血糖≥7.0mmol/L提示糖尿病）；

2.功能评估：

-胃肠传输试验（GITT）：口服钡条或核素标记物，48小时后摄片，80%标记物滞留于结肠提示STC；

-肛门直肠测压（ARM）：检测静息压、收缩压及排便时括约肌协调功能（压力下降20%提示矛盾收缩）；

-排粪造影：动态观察排便时直肠形态，可诊断直肠前突（深度3cm）、会阴下降（肛管直肠角137°）；

3.影像学检查：肠镜（年龄≥40岁或有报警症状时首选）可排除肿瘤、炎症；CT/MRI用于评估盆腔结构（如子宫后倾压迫直肠）。

三、个体化治疗策略

治疗目标为缓解症状、恢复规律排便（每周≥3次，布里斯托3-4型便），需结合分型、严重程度及患者偏好制定方案。

（一）基础治疗（所有患者首选）

1.饮食调整：每日饮水量≥1.5-2.0L（心肾功能正常者），膳食纤维摄入量25-30g（如燕麦、西蓝花、梨），避免过度节食或低渣饮食；

2.运动干预：每日中等强度运动≥30分钟（如快走、游泳），可增加结肠蠕动（研究显示，每周运动5次者便秘发生率降低40%）；

3.排便习惯训练：晨起或餐后30分钟（胃结肠反射活跃期）定时如厕，避免久坐、抑制便意，每次排便时间≤10分钟；

4.心理干预：焦虑/抑郁患者需联合认知行为治疗（CBT），必要时使用选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林，注意可能加重便秘，需监测）。

（二）药物治疗（按阶梯选择）

1.容积性泻药（一线推荐）：适用