2026年医疗保险服务中心年度工作计划.docxVIP

2026年医疗保险服务中心年度工作计划

2026年，医疗保险服务中心将深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦“保基本、强基础、提质量、防风险”主线，围绕参保覆盖更全面、待遇保障更精准、基金运行更安全、服务供给更高效、管理体系更完善的目标，系统推进各项重点工作，切实增强群众医保获得感、幸福感和安全感。

一、聚焦参保扩面提质，夯实全民医保基础

以实现“应保尽保”为目标，强化参保动态管理，重点突破难点人群覆盖，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上，常住人口参保信息动态更新率达100%。一是精准识别重点群体。建立与公安、民政、教育、税务等部门的信息共享机制，每月比对户籍人口、新生儿、毕业生、流动就业人员、困难群体等数据，形成“未参保人员动态清单”，分类标注灵活就业人员、新就业形态劳动者、农村转移人口等重点扩面对象，制定“一人一策”参保引导方案。二是创新宣传动员方式。针对不同群体特点开展精准宣传：对灵活就业人员，通过短视频平台、直播讲座解读“职工医保与居民医保差异”“缴费年限累计”等政策；对新就业形态劳动者，联合平台企业、行业协会开展“送政策进站点”活动，在骑手驿站、网约车司机服务中心设置医保政策咨询点；对农村地区，依托村（社区）网格员、“医保协理员”队伍，结合春耕秋收、节日返乡等节点开展“入户宣讲”，重点讲解居民医保“门诊统筹报销”“大病保险倾斜支付”等实惠。三是优化参保服务流程。全面推广“线上+线下”参保登记模式，线上依托“国家医保服务平台”APP、微信/支付宝“医保参保”小程序实现“零材料、秒办理”；线下在政务服务中心、银行网点、村（社区）服务站设置参保登记专窗，推行“帮办代办”服务，特殊群体可申请上门办理。同时，加强与税务部门的协同联动，优化保费征缴环节，开通“支付宝/微信一键缴费”“银行代扣”“社区代收”等多渠道缴费方式，确保参保群众“缴费不难、不漏缴”。

二、聚焦待遇保障精准，提升群众获赔水平

严格落实国家、省级医疗保障待遇清单制度，在“保基本”前提下，优化待遇结构，强化对困难群体、大病患者的精准保障，确保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，大病保险起付线较上年度降低5%，困难群众大病保险支付比例提高至75%。一是规范待遇政策执行。全面清理地方违规待遇政策，统一职工医保与居民医保的门诊慢特病认定标准、支付范围，将高血压、糖尿病等52种门诊慢特病纳入“全省统一病种库”，实现认定结果跨市互认、待遇标准全省统一。二是强化门诊保障功能。扩大居民医保门诊统筹覆盖范围，将二级及以下定点医疗机构全部纳入门诊统筹定点，年度最高支付限额提高至1500元；优化职工医保个人账户使用管理，允许家庭成员共济支付符合规定的医疗费用，同步完善个人账户划入机制，增强门诊保障能力。三是深化大病保险和医疗救助衔接。建立“基本医保+大病保险+医疗救助+商业保险”多层次保障体系，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，实施“先保险后救助”“一站式”结算，确保经三重制度保障后，政策范围内个人自付费用不超过年度家庭可支配收入的5%。四是动态调整药品目录。严格执行国家医保药品目录，及时将国家谈判药品、新增救命救急药品纳入本地支付范围，落实“双通道”管理机制，确保谈判药品在定点医疗机构和定点零售药店的供应可及性，全年新增“双通道”药店50家，覆盖所有县（市、区）。

三、聚焦基金管理增效，守牢医保基金安全底线

坚持“开源与节流并重、监管与改革协同”，健全基金收支平衡机制，确保职工医保、居民医保基金当期结存率分别保持在15%、10%以上，累计结存可支付月数分别不低于18个月、12个月。一是强化基金预算管理。建立“全口径、全流程”预算编制体系，细化门诊、住院、慢特病等分类预算，将定点医药机构次均费用、药占比、耗材占比等核心指标纳入预算约束，对超预算支出部分按比例扣减结算费用。二是深化支付方式改革。全面实施DRG/DIP支付方式，覆盖所有统筹地区、所有二级及以上公立医疗机构，将日间手术、中医优势病种等纳入支付范围，探索“DRG/DIP+门诊按人头付费”复合支付模式。建立医疗机构结余留用、合理超支分担机制，引导医疗机构主动控制成本、优化服务。三是严打欺诈骗保行为。构建“智能监控+现场检查+社会监督”立体监管体系：升级智能监控系统，运用大数据分析筛查“挂床住院”“虚开药品”“串换项目”等12类违规行为，全年预警线索处置率达100%；开展“全覆盖+专项”检查，全年计划对80%的定点医疗机构、50%的定点零售药店实施现场检查，对问题突出的机构开展“回头看”；畅通12393举报投诉渠道，完善举报奖励制度，对查实的线索按规定给予举报人最高20万元奖励。四是加强基金运行分析。建立月度监测、季度评估、年