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2026年医疗保障服务中心工作计划范文

2026年是深化医疗保障制度改革的关键之年，也是推动医保服务从“有没有”向“好不好”跨越的重要一年。我中心将坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“保基本、强基层、可持续”目标，聚焦基金安全、待遇落实、服务提质、数字赋能四大核心任务，系统谋划、精准施策，全力提升医保服务的可及性、公平性和满意度，为参保群众提供更有温度、更有效率、更可持续的医保保障。

一、守牢基金安全底线，夯实医保制度运行基础

基金安全是医保事业的“生命线”。2026年，我们将构建“智能监控+精准检查+协同共治”的全链条监管体系，确保医保基金每一分钱都用在“刀刃上”。一是升级智能监控系统。依托国家医保信息平台，重点完善门诊、住院、药店购药等场景的智能审核规则库，将审核规则从2025年的300条扩展至400条，覆盖重复开药、超量配药、串换项目等20类高频违规行为。建立“日筛查、周分析、月通报”机制，对单日费用异常增长20%以上、单处方金额超过500元等预警信息，由专人实时跟踪核查，确保问题早发现、早处置。二是开展精准化专项检查。针对2025年监管中发现的基层医疗机构过度检查、民营医院虚增项目等突出问题，2026年将重点聚焦“一老一小”（老年人、儿童）、慢性病、康复治疗等领域，联合卫生健康、市场监管等部门开展“蓝盾护航”专项行动，全年计划检查定点医药机构120家次，其中“双随机”抽查比例不低于30%。对查实的违规行为，严格执行“一案双查”，既追究机构责任，也倒查医保协议管理漏洞。三是推动社会共治。建立医保基金社会监督员队伍，从人大代表、政协委员、参保群众中选聘50名监督员，每季度开展“医保开放日”活动，邀请监督员参与现场检查、政策研讨。完善举报奖励机制，将线索核实后的奖励标准从违规金额的2%提高至3%（最高不超过10万元），鼓励群众参与监督。全年计划曝光典型案例20例，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势。

二、强化待遇政策落实，提升参保群众获得感

待遇保障是医保工作的核心目标。2026年，我们将围绕“扩覆盖、提标准、优结构”，重点解决群众“看病贵”“报销难”问题。一是优化基本医保待遇。在确保基金可承受的前提下，稳步提高门诊保障水平。将城乡居民普通门诊年度支付限额从800元提高至1000元，一级及以下医疗机构报销比例从60%提高至65%；职工医保普通门诊统筹年度支付限额从1.5万元提高至1.8万元，基层医疗机构报销比例从70%提高至75%。扩大门诊慢特病保障范围，将阿尔茨海默病、肺动脉高压等8种高发慢性病纳入保障，使慢特病病种总数达到60种，覆盖高血压、糖尿病等常见疾病及癌症、尿毒症等重大疾病。二是强化大病保险托底功能。将大病保险起付线从居民人均可支配收入的50%降至45%，支付比例从60%提高至65%，对特困人员、低保对象等困难群体再降低50%起付线、提高5个百分点支付比例。建立大病保险“二次补偿”机制，对经基本医保、大病保险、医疗救助后个人自付仍超过2万元的患者，按10%比例给予额外补偿，切实防止因病致贫返贫。三是规范长期护理保险试点。在2025年试点基础上，2026年将覆盖范围从城区扩展至县域，参保人数达到80万人。优化失能等级评估标准，将评估周期从每2年一次缩短至每1年一次，确保动态调整。探索“机构护理+居家护理+社区护理”多元服务模式，新增50家定点护理服务机构，居家护理服务补贴比例从70%提高至75%，切实减轻失能家庭照护负担。

三、推进服务提质增效，打造“便捷医保”服务品牌

服务质量直接关系群众体验。2026年，我们将以“减材料、缩时限、优流程”为重点，推动医保服务从“能办”向“好办”“快办”升级。一是深化“一网通办”。依托国家医保服务平台APP、“赣服通”等线上渠道，将医保服务事项从32项扩展至40项，实现参保登记、异地就医备案、费用报销等20项高频事项“全程网办”。优化线上备案流程，取消异地就医备案“就医地证明”“单位证明”等材料，推行“承诺制”备案，备案成功后即时生效。2026年目标实现线上办理率92%以上，比2025年提升7个百分点。二是优化线下服务。在县、乡、村三级设置医保服务窗口200个，其中乡镇级窗口实现100%覆盖，村级依托党群服务中心设置帮办代办点500个。推行窗口“综合柜员制”改革，将原来按业务类型分设的“参保”“报销”“异地”等窗口整合为“一窗通办”，单个事项办理时间从15分钟压缩至8分钟以内。针对老年人、残疾人等特殊群体，在所有窗口设置“绿色通道”，提供“一对一”帮办服务，全年计划开展上门服务1000次以上。三是创新“暖心服务”。建立“医保服务体验官”制度，邀请参保群众、医药机构代表担任体验官，每季度对服务流程、系统操作等进行“全流程”体验，收集意见建议并限期整