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2026年医疗保障服务中心工作计划模版

2026年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键一年，也是医疗保障事业高质量发展的重要节点。为深入践行以人民为中心的发展思想，持续提升医疗保障服务的可及性、公平性和便利性，现结合年度重点任务与区域实际，制定本工作计划。

一、聚焦精准覆盖，夯实参保基础，筑牢全民医保网底

坚持“应保尽保、动态覆盖”原则，将参保扩面作为年度首要任务，重点围绕重点人群、流动群体和特殊群体，构建“数据赋能+精准服务+动态管理”的参保工作体系。一是强化数据比对与动态监测。联合公安、民政、税务、教育等部门建立月度数据共享机制，通过参保信息与户籍、就业、学籍、低保等数据交叉比对，精准识别未参保、断保、重复参保人员，形成动态管理台账。针对灵活就业人员、新就业形态劳动者（外卖骑手、网约车司机等）、高校毕业生等流动性强的群体，依托社区网格、企业工会、行业协会开展“一对一”参保动员，通过线上参保指南推送、线下专题宣讲会等方式，解决其“参保意识弱、办理流程不熟”等问题。二是优化特殊群体参保服务。对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，建立“身份认定—保费代缴—待遇衔接”全流程跟踪机制，确保参保资金及时足额到位，避免因漏保、断保影响待遇享受。三是加强参保宣传引导。创新宣传形式，制作“参保权益明白卡”“医保政策小剧场”等通俗易懂的宣传材料，通过社区网格群、短视频平台、村（居）广播等多渠道投放；针对老年人、残疾人等群体，组织“医保进社区”“医保入户”专项行动，面对面讲解参保政策与办理方式，切实提升群众参保主动性。全年目标实现基本医疗保险参保率稳定在95%以上，困难群体参保率100%，重复参保率控制在0.5%以内。

二、深化待遇改革，强化保障效能，提升群众获得感

以“保基本、强基层、可持续”为导向，持续完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度衔接机制，重点在门诊保障、异地就医、药耗降价等领域突破，切实减轻群众就医负担。一是巩固门诊保障水平。扩大门诊慢特病保障范围，在现有高血压、糖尿病、冠心病等25种病种基础上，新增帕金森病、银屑病等5种群众需求高的病种，优化认定标准与办理流程，推行“线上申请+线下认定”“医院直审”等便捷模式，确保患者及时享受待遇。提高普通门诊统筹报销比例，基层医疗机构报销比例提升至75%，二级医院提升至65%，三级医院提升至55%，年度支付限额统一提高至4000元，进一步引导患者基层首诊。二是优化异地就医服务。全面落实“跨省通办”要求，扩大异地就医直接结算覆盖范围，实现二级以上定点医疗机构全覆盖，基层医疗机构覆盖率提升至90%；简化备案流程，推行“自助备案”“承诺制备案”，取消异地安置退休人员、异地长期居住人员的户籍证明、居住证等额外材料，备案成功率提升至98%以上；建立异地就医费用清算预警机制，每月监控异地就医基金支出异常情况，防范过度就医与基金风险。三是推进药耗集中带量采购成果落地。严格执行国家、省际联盟药品和耗材集中采购中选结果，确保中选产品采购量占比不低于协议约定的80%；加强中选产品使用监管，将医疗机构采购执行情况纳入医保考核，对未完成采购任务的机构扣减相应医保额度；开展“降价药品进基层”专项行动，通过集中配送、定期督查等方式，确保乡镇卫生院、社区卫生服务中心中选药品配备率达到90%以上，切实降低群众用药成本。四是强化医疗救助托底功能。细化困难群体救助标准，对低保对象、特困人员政策范围内个人自付费用救助比例提高至70%，年度救助限额提高至8万元；对因病致贫重病患者，探索“依申请救助”动态认定机制，将家庭医疗支出占比超过家庭可支配收入40%的对象纳入救助范围，救助比例不低于50%，防止“因病返贫”。

三、严抓基金监管，守牢安全底线，确保“救命钱”高效运行

坚持“全链条监管、智能化防控、法治化治理”，构建“制度+科技+协同”的基金监管体系，切实维护基金安全。一是深化智能监控系统应用。升级医保智能审核平台，完善药品使用、诊疗项目、耗材收费等2000余项规则库，将次均费用、药占比、检查检验占比等核心指标纳入实时监控范围；运用大数据分析技术，对异常就诊频次、高值耗材使用集中等行为开展“穿透式”筛查，全年疑点数据核查率达到100%，问题线索移交率不低于30%。二是强化执法检查力度。开展“双随机、一公开”检查，全年覆盖定点医药机构比例不低于30%；针对“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展专项整治行动，重点检查民营医疗机构、零售药店、康复理疗机构，全年组织飞行检查不少于8次，曝光典型案例不少于10例；建立“红黑名单”制度，对严重违规机构和个人实施联合惩戒，限制其参与医保定点资格、申请财政补助等。三是完善基金绩效评价。制定医保基金使用绩效评价指标体系，从基金收支平