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变应性肉芽肿性血管炎肺部表现诊疗指南(2025年版)

变应性肉芽肿性血管炎（EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis,EGPA）是一种以嗜酸性粒细胞浸润、坏死性血管炎及肉芽肿形成为特征的罕见系统性小血管炎，好发于成人（平均发病年龄40-50岁），男女比例相近。肺部作为最易受累的靶器官之一（约85%-95%患者出现肺部病变），其临床表现复杂多样，且与疾病活动度、预后密切相关。本指南基于近年国际多中心研究（如EGPA-NET、PANORAMA试验）及最新循证医学证据（截至2024年12月），聚焦肺部表现的精准识别、规范诊断及个体化治疗策略。

一、肺部病理与发病机制

EGPA肺部病变的病理进程可分为三个重叠阶段：①嗜酸性粒细胞浸润期（前驱期）：以气道及肺间质嗜酸性粒细胞浸润为主，表现为哮喘或嗜酸性粒细胞性肺炎；②血管炎期：小至中等动脉/静脉的坏死性血管炎，伴血管周围肉芽肿形成，可导致肺梗死、空洞或出血；③纤维化期：慢性炎症修复后出现肺间质纤维化或支气管扩张。

发病机制涉及Th2型免疫失衡（IL-5、IL-4、IL-13过表达）、嗜酸性粒细胞活化（释放主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白）及ANCA（主要为抗髓过氧化物酶抗体，MPO-ANCA）介导的血管内皮损伤。约50%-60%患者存在ANCA阳性，其滴度与血管炎活动度相关，但与嗜酸性粒细胞浸润无直接关联。

二、肺部临床表现

（一）典型症状

1.哮喘：90%以上患者以持续性哮喘为首发症状（多在血管炎出现前数年发生），表现为夜间或运动后加重的喘息、胸闷，常规吸入激素+β2受体激动剂控制不佳（激素依赖或抵抗）。

2.咳嗽与咳痰：多为刺激性干咳，合并感染或嗜酸性粒细胞性肺炎时可咳白色黏液痰或少量脓痰；若出现肺出血，可见痰中带血或咯血（发生率约20%-30%）。

3.胸痛：因肺梗死、胸膜受累或心包炎引起，呈锐痛或闷痛，深呼吸时加重，约15%-25%患者出现。

4.呼吸困难：与肺浸润范围、气道阻塞程度及肺间质纤维化相关，重症患者静息状态下即感气促。

（二）体征

肺部听诊可闻及广泛哮鸣音（气道痉挛）、细湿啰音（肺实质浸润或肺水肿）或胸膜摩擦音（胸膜炎）；晚期肺纤维化患者可出现Velcro啰音及杵状指。

（三）特殊类型肺部表现

-嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）：占EGPA肺部病变的30%-40%，表现为亚急性起病（1-4周）的发热、咳嗽、外周血嗜酸性粒细胞显著升高（1.5×10?/L），胸部CT呈双侧斑片状磨玻璃影或实变，以肺外周分布为主（“反肺水肿征”）。

-肺结节/空洞：约10%-15%患者出现，多为多发、直径1-3cm的实性结节，部分可伴空洞（壁厚薄不均），需与感染（结核、真菌）或肿瘤鉴别。

-弥漫性肺泡出血（DAH）：罕见但危及生命（发生率5%），表现为突发咯血、贫血、低氧血症，胸部CT见弥漫性磨玻璃影，支气管肺泡灌洗液（BALF）呈血性且巨噬细胞含铁血黄素阳性。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.嗜酸性粒细胞（EOS）：外周血EOS计数升高（1.5×10?/L）是EGPA的核心特征，与肺部浸润程度正相关；但需注意，约5%的“寡嗜酸性粒细胞型”EGPA患者EOS可正常（多为ANCA阳性且血管炎为主型）。

2.血清IgE：约70%-80%患者升高（1000IU/mL提示Th2型免疫活化），动态监测可评估治疗反应。

3.ANCA检测：采用间接免疫荧光法（IIF）+抗原特异性ELISA（MPO-ANCA为主），阳性率约50%-60%，其滴度升高常提示血管炎活动（如肺出血、多发性神经炎）。

4.其他炎症指标：ESR、CRP升高（与血管炎活动相关），但EOS正常时可能仅轻度升高；BALF中EOS比例25%（正常1%）对EP诊断有重要价值。

（二）影像学检查

1.胸部X线：敏感性较低，可见斑片状浸润影、结节或胸腔积液，无特异性。

2.胸部高分辨率CT（HRCT）：

-急性期：①磨玻璃影/实变（嗜酸性粒细胞浸润或肺泡出血）；②沿支气管血管束分布的小叶中心结节（小气道受累）；③树芽征（细支气管阻塞）；④胸膜下楔形影（肺梗死）。

-慢性期：①网格影/蜂窝肺（肺纤维化）；②支气管扩张（以双肺上叶为主，因气道壁破坏）；③肺气肿（长期哮喘或激素副作用）。

3.核医学检查：1?F-FDGPET/CT可评估肺部及全身炎症活动度（SUV值升高提示活跃病灶），用于指导活检部位选择及疗效评估。

（三）病理检查

肺部活检是诊断EGPA的金标准之一（需结合临床），典型表现为：①血管壁全层中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，伴纤维素样坏死；②血管周围非干酪样肉芽肿（由上皮