2025年零售药店医保自查自纠报告.docxVIP

2025年零售药店医保自查自纠报告

为全面贯彻落实国家医疗保障局关于加强零售药店医保基金使用监管的工作要求，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保部门相关规定，我单位于2025年X月X日至X月X日开展了为期XX天的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以“严守基金安全底线、规范医保服务行为、提升管理服务水平”为目标，覆盖药品进销存管理、医保费用结算、人员资质与服务规范、信息系统对接等全流程环节，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作全面、深入、有效，我单位成立了由企业负责人任组长，医保管理专员、质量负责人、财务主管为成员的专项自查小组，制定《2025年医保基金使用自查工作方案》，明确自查范围、重点内容、责任分工及时间节点。自查前组织全体员工开展专题培训，系统学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及2025年新版医保药品目录，重点解读“串换药品”“虚记费用”“挂床购药”等违规行为的界定标准，强化全员合规意识。自查过程中采取“全面普查+重点抽查”方式，对2024年1月至2025年X月的医保相关业务数据进行全量核对，抽取30%的医保结算单据与处方、购药记录、库存数据交叉核验，同步检查信息系统数据上传准确性、医保标识药品陈列规范等现场管理情况，确保问题无遗漏、责任可追溯。

二、自查重点内容及具体情况

（一）医保药品管理情况

1.药品分类与标识：严格区分医保药品与非医保药品，设置独立的医保药品陈列区，所有医保药品均按规定标注“医保甲类”“医保乙类”标识，非医保药品（含保健食品、医疗器械等）单独分区摆放，未发现混放、误导销售现象。经核查，医保药品标识准确率100%，分区管理符合规范。

2.进销存管理：建立医保药品专用进销存台账，通过ERP系统与医保信息平台实时对接，实现采购、入库、销售、盘存全流程数据同步。自查发现，2024年11月因系统升级导致3批次中药饮片（合计XX盒）入库数据延迟上传，台账记录与实际库存存在1-2天偏差；2025年3月某品牌感冒灵（医保甲类）因促销活动销量激增，库存预警机制未及时触发，出现2天断货后紧急补货情况，未影响正常医保结算，但暴露出库存动态监控的时效性不足问题。

3.药品使用与销售：严格执行“医保药品凭处方销售”规定，对高血压、糖尿病等慢性病常用药品（如XX缓释片、XX胶囊）实行处方留存制度，处方审核由执业药师负责。抽查200份医保结算记录，其中185份留存纸质或电子处方（含医院电子处方流转），15份为非处方药（如感冒药、维生素类），符合“非处方药无需处方”的规定；未发现将保健品、医疗器械等非医保物品串换为医保药品结算的行为，但存在1例因店员对新版医保目录不熟悉，误将某品牌维生素D（2025年调整为非医保）按医保甲类结算的情况，涉及金额XX元。

（二）医保费用结算规范

1.结算流程管理：医保结算严格遵循“人卡一致”原则，要求购药人出示医保卡并核对身份信息，对代他人购药的需登记代买人信息。抽查100笔异地医保结算记录，均完成身份核验与信息登记；本地医保结算中，2笔因老年人忘带医保卡使用电子凭证结算，系统自动匹配参保信息，流程合规。

2.费用录入与上传：医保费用录入由专人负责，确保药品名称、规格、数量、单价与实际销售一致。通过医保智能审核系统比对，2024年以来共触发预警信息5条，均为数量录入错误（如将“1盒”误录为“10盒”），均在当日完成修正并重新上传；未发现虚增费用、分解项目、重复收费等违规行为。

3.费用对账与清算：每月5日前完成上月医保费用对账，与医保经办机构核对结算金额、拒付金额及原因。2024年累计收到拒付通知3次，均为“处方超量”（单次处方开具3个月用量，超出医保规定的1个月上限），已按要求退回违规费用XX元，并加强处方审核力度，2025年未再出现同类问题。

（三）人员资质与服务规范

1.执业药师配备：本店注册执业药师X名（其中X名为驻店药师），营业时间内至少1名执业药师在岗，负责处方审核、用药指导及医保政策解释。自查期间核对排班表与考勤记录，执业药师在岗率100%，未发现“挂证”或不在岗仍开展处方审核的情况。

2.员工培训与考核：2025年已开展医保政策专题培训4次（线上2次、线下2次），覆盖全体店员（共XX人），培训内容包括医保目录更新、结算流程优化、违规案例警示等；建立培训考核机制，每次培训后进行闭卷测试，平均得分92分，1名新入职店员因考核未达标（75分）已安排补考并通过。

3.服务投诉处理：设立医保服务投诉专线（内部转接，未对外公布），2024年以来共收到医保相关投诉2起，均为“购药排队时间过长”，已通过增加结算窗口、优化分流引导解决；未收到“拒绝医保结算”“强制搭售非医保药品”等违规投诉。