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drg考核评价制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国企业法》《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国网络安全法》等国家法律法规，参照《XX行业合规管理准则》《XX集团母公司内部控制规范》等行业及集团相关要求，结合公司实际业务场景与管理需求，旨在通过建立健全DRG（按疾病诊断相关分组）考核评价体系，规范医疗行为，控制医疗成本，提升医疗服务质量，防控专项合规风险，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司全体部门、下属单位及全体员工，涵盖但不限于医疗业务管理部门、临床科室、财务结算部门、信息系统部门等，以及所有涉及DRG分组、病案编码、医疗费用结算、绩效考核等业务场景。

第三条本制度下列术语含义如下：

（一）DRG专项管理。指公司围绕DRG分组规则、权重测算、费用控制、质量评价等核心环节开展的制度建设、流程规范、风险防控、绩效考核等全流程管理体系。

（二）DRG专项风险。指在DRG实施过程中可能出现的病案质量不达标、分组错误、费用异常、数据造假、利益输送等合规及管理风险。

（三）DRG合规。指公司及全体员工在DRG管理活动中严格遵守国家法律法规、行业准则及公司内部制度，确保医疗行为、数据应用、费用结算等环节合法合规的状态。

第四条DRG专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖。DRG管理要求覆盖所有适用业务场景及层级，确保无死角、无盲区。

（二）责任到人。明确各层级、各部门、各岗位的DRG管理职责，实现责任闭环。

（三）风险导向。聚焦DRG管理中的重点风险点，实施差异化管控措施。

（四）持续改进。定期评估DRG管理体系有效性，动态优化管理策略与流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为DRG专项管理的第一责任人，对DRG管理体系的建设与运行负总责；分管领导为直接责任人，负责具体组织协调、监督考核与制度建设。

第六条设立DRG专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医疗业务、财务结算、信息系统、合规风控、人力资源等部门负责人。领导小组负责统筹DRG专项管理的顶层设计、重大决策审批、跨部门协调及全面监督。

第七条领导小组主要职责包括：

（一）审议DRG专项管理制度及重大调整事项；

（二）协调解决DRG管理中的跨部门争议与难点问题；

（三）监督评价各部门DRG管理责任落实情况；

（四）听取专项风险评估报告，审批重大风险处置方案。

第八条牵头部门（医疗业务管理部门）职责：

（一）牵头制定DRG专项管理制度，组织开展制度宣贯与培训；

（二）主导DRG分组规则解读、权重测算及费用分析；

（三）监督临床科室病案质量，定期通报DRG管理考核结果；

（四）推动DRG管理信息化建设，确保数据准确性与时效性。

第九条专责部门（财务结算部门、信息系统部门、合规风控部门）职责：

（一）财务结算部门：负责DRG费用结算审核，规范医保支付与自费项目管理；

（二）信息系统部门：保障DRG数据采集、传输、存储的系统安全，开发智能监控工具；

（三）合规风控部门：审核DRG管理中的合规风险，制定反腐败、反欺诈等专项防控措施。

第十条业务部门及下属单位职责：

（一）临床科室：落实DRG病案首页填报规范，参与成本控制与质量改进；

（二）医技科室：配合病案编码与分组审核，提升技术操作规范性；

（三）下属单位：执行集团及公司DRG管理制度，定期上报管理情况。

第十一条基层执行岗（医师、护士、编码员等）合规操作责任：

（一）严格执行DRG病案填写标准，确保主诊诊断、操作记录等要素完整准确；

（二）主动识别并上报DRG管理中的异常行为或潜在风险；

（三）签署岗位合规承诺书，明确违规处理后果。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条病案质量管控。临床科室须在患者出院后X日内完成病案首页填报，主诊诊断、手术操作、药品使用等核心要素需经科主任审核签字。禁止虚构诊疗记录、过度治疗或选择性分组行为。

第十三条分组规则执行。信息系统部门每月生成DRG分组质量报告，对未达标的病例开展根本原因分析，由牵头部门组织临床科室制定改进措施。

第十四条费用控制管理。财务结算部门建立DRG费用监控模型，重点监控药品占比、检查检验占比、单病日费用等指标，对异常波动启动专项核查。

第十五条医保合规审核。所有DRG结算项目需经合规风控部门前置审核，严禁通过分解病种、虚构关联疾病等手段规避医保监管。

第十六条数据安全防护。信息系统部门采取加密传输、访问权限控制等技术手段，确保DRG数据在采集、存储、共享环节的保密性，定期开展数据泄露风险评估。