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医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是保障医疗安全、提升服务质量、维护患者权益的关键手段。为构建科学、系统、可持续的医疗质量改进体系，现制定本实施方案，从组织架构、制度建设、过程控制、评价改进、支撑保障等维度全面推进医疗质量管理工作。

一、组织架构与职责分工

建立三级质量管理体系，明确各层级职责，形成“决策-执行-监督”闭环管理机制。

第一层：医院医疗质量与安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药事的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、药学部、院感科、质控办、信息中心等部门负责人及临床、医技科室主任代表。负责审议医院质量方针、年度质量目标、重大质量改进项目；审批质量管理制度、评价标准及考核方案；研究解决重大质量安全问题，每季度召开1次全体会议，遇突发质量事件可临时召开。

第二层：职能部门质量控制组

医务部牵头医疗质量控制组，负责落实核心制度、诊疗规范，监管门急诊、住院、手术、病历等环节质量；护理部牵头护理质量控制组，重点管理分级护理、护理文书、静脉治疗、危重症护理等；药学部牵头药事质量控制组，负责处方/医嘱审核、合理用药监测、药事不良反应报告；院感科牵头院感质量控制组，监管重点部门（手术室、ICU、产房）、重点环节（手卫生、消毒灭菌、医疗废物）及医院感染病例监测；质控办负责统筹协调，汇总分析各领域质量数据，制定改进计划并跟踪效果。各职能部门每月召开专项质控会议，形成质量简报报分管院长及管委会。

第三层：科室质量与安全管理小组

由科室主任任组长，护士长、医疗组长、质控员为成员，负责落实医院质量目标，制定科室年度质控计划（如降低非计划再次手术率、提高危急值处置及时率）；开展每日环节质控（如查房规范性、病历书写及时性）、每周重点质控（如围手术期管理、抗菌药物使用）、每月全面质控（汇总数据、分析问题、提出改进措施）；每季度向医务部提交科室质量报告，接受职能部门督导检查。

二、制度建设与标准化管理

以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法规为依据，结合医院实际修订完善28项核心制度，制定配套实施细则及操作流程图，确保制度可执行、可考核。

1.核心制度细化

-三级查房制度：明确住院医师每日至少2次查房（晨间、午后），主治医师每周至少2次（重点患者每日1次），主任医师/副主任医师每周至少1次；查房内容需涵盖病情评估、诊疗计划调整、病历书写质量，要求上级医师在病历中签署具体指导意见，未达要求的病历视为乙级病历。

-病例讨论制度：疑难病例讨论需提前24小时提交病例资料，科主任主持，邀请相关专科、药学、影像等多学科参与，讨论记录需包含诊断难点、鉴别诊断依据、下一步诊疗方案，未按要求开展的科室扣减当月质控分。

-手术安全核查制度：落实“三步核查法”——麻醉实施前核查患者身份、手术部位、麻醉方式；手术开始前核查手术器械、耗材准备情况；患者离开手术室前核查手术标本、清点记录、患者去向，核查表需三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）签字确认，未完成核查的手术不得开始。

-危急值报告制度：明确检验、检查科室危急值项目及阈值（如血钾＜2.5mmol/L、头颅CT示大面积脑出血），接获危急值后30分钟内由责任医师处置并记录，超过时限未处理的触发质控系统预警，纳入科室质量考核。

2.全流程标准化建设

制定《临床诊疗操作规范手册》《护理技术操作标准》《药事服务流程指南》等标准化文件，覆盖门诊（导诊-分诊-接诊-检查-取药）、住院（入院评估-分级护理-治疗实施-出院随访）、手术（术前准备-术中配合-术后监护）等全流程。例如：门诊导诊护士需在患者到达后2分钟内完成分流，候诊时间超过30分钟的启动弹性排班；住院患者入院2小时内完成首次评估并确定护理级别，特级护理患者每15-30分钟巡视1次；手术患者术前30分钟预防性使用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防用药时间不超过24小时。

三、过程控制与关键环节管理

聚焦高风险、高频率、高影响的关键环节，实施“重点监控+动态干预”，降低质量安全隐患。

1.医疗质量关键环节

-围手术期管理：建立“术前评估-术中控制-术后随访”闭环。术前需完成ASA分级评估（≥Ⅲ级患者需多学科会诊）、手术风险评估（包括心脑血管事件、深静脉血栓风险）；术中由麻醉医师实时监测生命体征（每5分钟记录1次血压、血氧），巡回护士核对器械清点（术前、关腔前、关腔后各1次）；术后24小时内由手术医师随访（评估切口情况、并发症），72小时内完成术后首次病程记录，未达要求的手术病例纳入不良事件上报。

-急危重症救治：急诊科设置“红黄绿”三色分区（红色区：濒危患者，10分钟内救治；黄色区：重症患者，30分钟内评估；绿色区：轻症患