医院病案室2025年工作总结及2026年工作计划.docxVIP

医院病案室2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院整体发展规划的指导下，病案室紧密围绕“数据质量为核心、服务临床为根本、支撑管理为目标”的工作主线，通过优化服务流程、强化质量管控、推进信息化建设、深化多维度协作，全面提升病案管理的规范化、精细化、智能化水平。全年完成门急诊病案调阅23.6万份、住院病案归档2.8万份、医保审核病案支持1.2万份，为临床科研、医保控费、医院管理提供了可靠的数据支撑。现将本年度工作总结及下一年度计划汇报如下：

一、2025年主要工作成效与经验总结

（一）服务效能显著提升，多场景需求精准响应

针对不同服务对象的差异化需求，病案室建立“分类分级”服务机制，重点优化门诊患者、临床科室、医保部门及外部机构的服务流程。

1.患者服务更便捷：针对门诊患者复印、查询需求，推行“线上申请+线下自助打印+快递送达”三位一体服务模式。全年通过医院微信公众号接收线上申请1.8万次，自助打印机完成打印1.2万份，快递送达占比提升至35%，平均服务响应时间从2024年的48小时缩短至24小时内，患者满意度调查达95.2%（较上年提升3.1个百分点）。

2.临床支持更高效：为满足临床科室对病案数据的实时调用需求，与信息中心协同开发“临床科室病案快捷调阅系统”，临床医生可通过电子病历系统直接发起调阅申请，病案室30分钟内完成电子病案推送，全年累计响应临床调阅需求1.6万次，较传统人工登记模式效率提升70%。同时，针对疑难病例讨论、死亡病例分析等场景，安排专人提前整理相关病案资料并标注关键信息，全年参与临床多学科会诊（MDT）支持52次，获临床科室书面表扬12次。

3.医保与外部协作更规范：配合医保支付方式改革（DRG/DIP），建立“医保审核病案专项通道”，明确医保病案调阅、复印、数据提取的标准流程与时限要求（一般审核2个工作日内完成，紧急审核4小时内响应）。全年协助医保部门完成病案审核1.2万份，数据准确率99.8%，未发生因病案信息不全导致的医保拒付事件。此外，为卫生行政部门、司法机构等外部单位提供病案查询186次，均严格履行审批手续，确保信息安全。

（二）质量管控纵深推进，数据价值充分释放

以“编码准确、内容完整、归档及时”为核心，构建“全流程、多维度”质控体系，推动病案从“管理工具”向“数据资产”转化。

1.编码质量持续优化：针对编码规则更新（如ICD-10-CM/ICD-9-CM-3修订）及DRG分组要求，建立“每日抽审+周度复盘+月度考核”的编码质控机制。全年完成编码抽审2.8万份（覆盖所有科室），编码准确率从2024年的92.3%提升至96.1%，其中主要诊断选择正确率94.7%（目标95%），手术操作编码准确率95.8%。针对儿科、肿瘤科等编码难点科室，开展“一对一”编码指导12次，累计解决编码争议问题87例。

2.病案内容完整性强化：修订《住院病案书写规范实施细则》，明确入院记录、病程记录、检查检验报告等23项核心内容的完整性标准，联合医务部开展“病案缺陷专项整治”。全年终末病案评分平均分从89.5分提升至93.2分，甲级病案率98.6%（目标98%），缺陷病案率从6.2%下降至2.1%，其中“缺手术知情同意书”“检查结果未分析”等高频缺陷问题减少75%。

3.归档时效性严格管控：将病案归档时限纳入科室绩效考核，对延迟归档（超过3个工作日）的科室实行“每日通报+月度扣分”。全年住院病案3个工作日归档率从85%提升至98.5%，其中外科系统归档率达100%（得益于手术病例“术后24小时预归档”试点成功），为医保结算、DRG分组及医院运营分析提供了及时数据支撑。

（三）信息化建设突破创新，智能管理初见成效

以医院“智慧医院”建设为契机，推动病案管理从“人工操作”向“智能驱动”转型，重点在电子病案归档、智能质控、数据利用三方面实现突破。

1.电子病案归档全流程闭环：完成电子病案归档系统与电子病历系统、LIS/PACS系统的深度对接，实现“检查检验结果自动关联、病案资料自动汇总、归档状态自动提醒”。全年电子病案归档率100%（较2024年提升5%），纸质病案与电子病案一致性核查率99.9%，彻底解决“电子与纸质病案不同步”的历史问题。

2.智能质控系统落地应用：引入AI辅助编码与质控系统，通过自然语言处理（NLP）技术自动识别病案中的关键诊断、手术操作术语，辅助编码员完成初步编码。全年AI辅助编码覆盖80%的常见病例（如肺炎、骨折、剖宫产），编码效率提升40%；同时，系统自动拦截“主要诊断选择错误”“手术级别与术者资质不匹配”等问题2300余例，拦截准确率85%，减轻了人工质控压力。

3.病案数据治理体系初步构建：联