医学导论：病例报告写作课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：病例报告写作课件

01前言

前言作为一名从事临床护理工作15年的带教老师，我常被新护士问起：“病例报告不就是把患者的情况写下来吗？有什么难的？”每次听到这样的疑问，我总会想起三年前那个让我刻骨铭心的夜班——一位急性胰腺炎患者因疼痛评估不细致延误了镇痛时机，家属红着眼眶说：“护士，我妈疼得直撞床头，你们怎么就没发现她疼得这么厉害？”那一刻我突然意识到：病例报告绝不是简单的“记录”，它是临床思维的载体、经验传承的桥梁，更是对患者生命的敬畏与负责。

在医学导论课程中，病例报告写作是连接理论与实践的关键环节。它要求我们用“整体护理”的视角，将患者的生理、心理、社会需求融入字里行间；用“动态观察”的思维，记录病情演变的每一个细节；更要用“人文关怀”的温度，让白纸黑字的报告有血有肉。今天，我将以亲身参与护理的一例“急性重症胰腺炎”病例为蓝本，带大家走进真实的病例报告写作过程。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日（护士节当天），急诊科推送来一位48岁男性患者，主诉“持续性上腹痛12小时，加重伴呕吐3次”。我至今记得他蜷在平车上的样子——眉头紧蹙，双手死死按压上腹部，额角的汗珠顺着鬓角滴在床单上，呼吸急促得像拉风箱。

现病史：患者于入院前12小时聚餐后出现上腹痛，初为胀痛，未重视；6小时前疼痛加剧至刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无缓解。自服“胃药”（具体不详）无效，急诊查淀粉酶1200U/L（正常30-110），以“急性胰腺炎”收入我科。

既往史：有胆囊结石病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；饮酒史20年，日均白酒2两；否认药物过敏史。

病例介绍查体：T38.5℃，P112次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全腹压痛（+），左上腹反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音1次/分；腹部CT提示“胰腺体积增大，周围渗出明显，胰周脂肪间隙模糊”，符合急性重症胰腺炎（SAP）表现。

辅助检查：血常规WBC16.8×10?/L，中性粒细胞89%；血淀粉酶1200U/L，脂肪酶2300U/L；C反应蛋白（CRP）156mg/L（正常＜10）；血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.5）；血气分析提示BE-3.2mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。

这是一例典型的“胆源性+酒精性”急性重症胰腺炎，病情进展快、并发症风险高。当我在护理记录单上写下第一行字时，笔尖顿了顿——这份报告不仅要记录“数据”，更要记录“人”。

03护理评估

护理评估“护理评估是病例报告的基石。”带教老师的话在耳边响起。我们迅速组建了由责任护士、护士长、主管医生组成的评估小组，从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估。

生理评估疼痛管理：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉疼痛评分8分（0-10分），呈持续性，改变体位无缓解，与进食（尤其高脂饮食）相关，符合胰腺炎疼痛特点。胃肠功能：肠鸣音减弱（1次/分），腹胀明显（腹围96cm），肛门未排气，存在肠麻痹风险；呕吐后仍有恶心感，胃管引出淡绿色液体约200ml。循环状态：BP98/60mmHg（基础血压未测，但患者主诉“平时血压正常”），HR112次/分，四肢湿冷，尿量30ml/h（入量已补1000ml平衡盐），提示存在有效循环血容量不足。炎症反应：T38.5℃，WBC及CRP显著升高，提示全身炎症反应综合征（SIRS）；血钙降低（1.9mmol/L），是SAP预后不良的指标之一。

心理评估患者是家中顶梁柱（妻子无固定工作，儿子读高三），入院时反复说：“我这病得花多少钱？孩子高考可不能耽误。”说话时手指无意识地抠着床单，眼神焦虑中带着无助。其妻躲在病房外抹眼泪，我们沟通时她攥着缴费单的手直发抖——经济压力与疾病不确定性是主要心理负担。

社会评估家庭支持系统：妻子能配合护理，但缺乏胰腺炎相关知识；儿子因高考暂未告知病情，患者对此有愧疚感。社会资源：无商业保险，医疗费用主要依赖农村合作医疗，经济压力较大。

评估结束时，我在笔记本上写下：“这不仅是一个‘胰腺出问题的患者’，更是一个担心家庭、牵挂孩子的父亲。”

04护理诊断

护理诊断根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理出以下护理诊断：

急性疼痛与胰腺炎症刺激及包膜张力增高有关（首优）：依据NRS评分8分，患者主诉“刀割样痛”，伴痛苦表情、强迫体位。

有体液不足的危险与呕吐、禁食、炎症渗出及毛细血管渗漏有关（首优）：依据BP偏低、HR增快、尿量＜0.5ml/kg/h（患者体重70k