基层医疗卫生体系建设现状调查问卷（居民版）.docxVIP

基层医疗卫生体系建设现状调查问卷（居民版）

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

5.您当前的常住地址：

□XX省XX市XX县（区）XX乡镇/街道□XX村/社区（请填写具体名称：________）

6.您的家庭常住人口数量：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

二、基层医疗卫生服务使用情况

7.您是否曾在基层医疗卫生机构接受过服务？（基层医疗卫生机构指乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）

□是□否（若选择“否”，请跳转至第12题）

8.您最近一次使用基层医疗卫生机构服务的时间是：

□1个月内□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□1年以上

9.您最近一次使用基层医疗卫生机构的主要原因是（可多选）：

□普通门诊（感冒、发烧等常见病）□慢性病随访（高血压、糖尿病等）□儿童疫苗接种□孕产妇健康管理□中医理疗（针灸、推拿等）□健康体检□其他（请注明：________）

10.您最近一次使用的基层医疗卫生机构类型是：

□乡镇卫生院□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□村卫生室

11.您选择该机构的主要考虑因素是（请按重要性排序，最多选3项）：

□距离近，方便到达□诊疗费用低□医生熟悉家庭情况□有中医等特色服务□医保报销比例高□设备较齐全□其他（请注明：________）

12.若您从未使用过基层医疗卫生机构服务，主要原因是（可多选）：

□不信任基层医生水平□需要的检查/药品基层没有□服务时间不方便（如周末/夜间无门诊）□距离太远□更习惯去县级以上医院□其他（请注明：________）

三、基层医疗卫生服务质量评价（请根据实际体验选择，1-5分表示“非常不满意-非常满意”）

13.对基层医疗卫生机构诊疗服务的总体满意度：

□1□2□3□4□5

14.对以下具体服务的满意度（分别评分）：

（1）普通门诊诊疗（如感冒、腹泻等常见病诊断）：□1□2□3□4□5

（2）慢性病管理（如高血压、糖尿病用药指导、随访）：□1□2□3□4□5

（3）儿童预防接种服务（时间安排、接种环境、告知说明）：□1□2□3□4□5

（4）孕产妇健康管理（孕期检查、产后访视）：□1□2□3□4□5

（5）中医服务（针灸、推拿、中药调理等）：□1□2□3□4□5（若无体验，填“不适用”）

（6）康复护理服务（如术后康复指导、老年护理）：□1□2□3□4□5（若无体验，填“不适用”）

15.您认为基层医生在诊疗过程中存在的主要不足是（可多选）：

□对病情判断不准确□用药不合理（如过度开药或漏开）□解释病情不耐心□不主动询问病史/过敏史□未提供后续健康指导□其他（请注明：________）

16.您在基层医疗卫生机构就诊时，是否遇到过“需要的药品没有”的情况？

□从未遇到□偶尔遇到□经常遇到（若选择“偶尔”或“经常”，请注明主要是哪类药品：________）

17.您对基层医疗卫生机构医护人员服务态度的评价：

□非常差□较差□一般□较好□非常好

18.您在基层机构就诊的平均等待时间（从挂号/候诊到见到医生）：

□10分钟以内□10-30分钟□30分钟-1小时□1小时以上

四、基层医疗卫生设施与资源感知

19.您对所在区域基层医疗卫生机构的硬件环境评价（如诊室、候诊区、卫生间等清洁度和分区合理性）：

□非常差□较差□一般□较好□非常好

20.您认为基层医疗卫生机构的基础检查设备是否满足需求（如血压计、血糖仪、心电图机、B超等）：

□完全不满足□不满足□一般□满足□完全满足

21.您了解所在基层机构的医务人员配置吗？（如医生、护士、公共卫生人员数量）

□完全不了解□不太了解□一般□比较了解□非常了解

22.您认为基层医务人员的专业能力（如诊断水平、操作规范）如何？

□非常差□较差□一般□较好□非常好

23.您是否知道基层机构有家庭医生签约服务？

□知道□听说过但不了解□不知道

24.若您或家人是家庭医生签约对象，对签约服务的满意度（如上门随访、健康指导频率）：

□非常不满意□