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眼科白内障手术服务合同2025年保险版

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者或患者授权人）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

地址：[填写患者地址]

联系电话：[填写患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受眼科白内障手术的服务事宜，经协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供眼科白内障手术服务。

1.2具体手术方式为：[填写具体手术名称，例如：超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术]。

1.3手术所选人工晶体类型为：[填写人工晶体具体类型，例如：单焦点/非球面/散光矫正型]，品牌为：[填写人工晶体品牌]，型号为：[填写人工晶体型号]。

1.4服务范围包括但不限于：根据手术需要进行的术前检查、签署手术知情同意书、实施约定的白内障手术、术后常规复查及医嘱指导。术前检查具体项目包括：[列出主要术前检查项目，例如：视力、眼压、裂隙灯检查、眼轴测量、角膜地形图、眼底检查等]。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下服务的总费用为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写大写金额]）。

2.2费用明细如下：

（1）手