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急性呼吸窘迫综合征体外膜肺氧合应用指南(2025年版)

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内或肺外因素引起的弥漫性肺损伤，以顽固性低氧血症、呼吸窘迫为特征，重症患者常规机械通气难以维持氧合时，体外膜肺氧合（ECMO）是关键的生命支持手段。为规范ECMO在ARDS中的应用，基于最新循证医学证据及临床实践经验，制定本指南核心内容。

一、ECMO应用的适应症与时机

ECMO适用于经优化常规治疗（包括肺保护性通气、俯卧位、神经肌肉阻滞剂、合理氧疗及原发病控制）后仍无法维持基本生命体征的中重度ARDS患者。具体指征需结合氧合指标、通气功能及器官功能状态综合判断：

1.氧合衰竭标准：在FiO?≥0.8、PEEP≥10cmH?O、平台压≤30cmH?O的机械通气条件下，PaO?/FiO?（氧合指数）≤150mmHg持续≥6小时；或PaO?/FiO?≤100mmHg持续≥3小时（需排除心源性肺水肿或急性肺栓塞）。

2.通气衰竭标准：pH＜7.25且PaCO?＞60mmHg（排除代谢性酸中毒），经调整通气参数（如增加呼吸频率、延长呼气时间）无改善，导致严重呼吸性酸中毒相关器官功能障碍（如意识障碍、心律失常）。

3.器官功能评估：患者需具备可逆性肺损伤基础（如感染性肺炎、误吸等），且无不可逆终末期疾病（如广泛转移性肿瘤、脑死亡），预计ECMO支持后生存获益＞风险。

启动时机：建议在ARDS发生后7天内启动ECMO，超过7天可能因肺纤维化加重导致脱机困难。对于COVID-19相关ARDS，若符合上述标准且炎症因子风暴未控制，可适当提前至5天内启动。

二、ECMO模式选择与配置

（一）模式选择

1.静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）：为ARDS首选模式，适用于单纯呼吸衰竭且心功能正常或轻度抑制（左心室射血分数≥40%）的患者。通过引流静脉血（通常为股静脉或颈内静脉）至氧合器氧合后回输至静脉（对侧颈内静脉或股静脉），可提供80%-100%的氧合支持及部分CO?清除（流量≥4L/min时）。

2.静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）：适用于合并严重心功能衰竭（如心源性休克、右心衰竭导致的低心排综合征）或VV-ECMO无法维持循环稳定（如平均动脉压＜65mmHg且血管活性药物剂量＞0.2μg/kg/min去甲肾上腺素）的患者。通过动脉回输（股动脉或腋动脉）提供氧合血及循环支持，但需注意可能增加左心室后负荷，必要时需联合左心引流（如经食管超声评估左心室扩张时放置左心房引流管）。

（二）设备配置

1.管道与氧合器：成人推荐使用内径15-17Fr引流管和13-15Fr回输管（VV模式），或17-21Fr引流管和15-17Fr动脉管（VA模式）。氧合器选择需结合预计支持时间：短期（＜7天）可选中空纤维膜氧合器（如QuadroxiD），长期（＞7天）推荐涂层氧合器（如Revolution）以减少炎症反应。

2.离心泵：需具备流量监测及报警功能（如Rotaflow、CentriMag），目标流量为患者预计心输出量的50%-70%（成人通常4-6L/min），初始流量可设置为3L/min，逐步上调至目标值以避免溶血。

三、ECMO置管与初始管理

（一）置管操作

1.血管选择：VV-ECMO首选颈内静脉-颈内静脉置管（双腔管或双管），次选股静脉-颈内静脉置管（减少下肢缺血风险）；VA-ECMO推荐股动静脉置管（股静脉引流、股动脉回输），若股动脉狭窄或需长期支持，可选择腋动脉置管（减少下肢缺血）。

2.超声引导：所有置管操作需在床旁超声引导下完成，确认血管位置、走行及血流情况，避免误穿动脉或颈内静脉与颈动脉重叠。置管后立即行床旁胸片或超声确认导管尖端位置（颈内静脉导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处，股静脉导管尖端位于下腔静脉膈肌水平）。

（二）初始管理要点

1.血流与氧合目标：ECMO启动后30分钟内将流量提升至目标值（成人≥4L/min），监测氧合器前（静脉端）血氧饱和度（SvO?）应＞65%，氧合器后（动脉端）血氧饱和度（SaO?_ECMO）维持95%-100%。调整氧合器气体流量（空气或氧气）使CO?清除率匹配患者代谢需求（目标ETCO?35-45mmHg，或动脉血PaCO?45-55mmHg）。

2.机械通气调整：ECMO支持下，机械通气应采用“超保护性策略”：潮气量4-6mL/kg理想体重，平台压≤25cmH?O，FiO?≤0.5（以减少氧中毒），PEEP5-8cmH?O（维持肺泡开放），呼吸频率8-12次/分（避免过度通气）。每日评估自主呼吸驱动，若患者存在强烈呼吸对抗，可短期使用神经肌肉阻滞剂（如顺阿曲库铵）。

3.抗凝管