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牙科种植服务合同2025年牙齿清洁协议

甲方（患者）：_________身份证号：_________联系方式：_________

乙方（服务提供方）：_________医疗机构执业许可证号：_________联系方式：_________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方委托乙方进行牙齿种植服务及相关清洁维护事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与范围

1.1甲乙双方确认，甲方因牙齿缺失，自愿选择乙方提供的牙齿种植服务。

1.2服务内容包括：

(1)由乙方委派执业医师为甲方进行种植牙手术，包括术前检查、方案设计、麻醉、种植体植入、手术操作等。

(2)根据甲方需求和乙方推荐，使用_________品牌_________型号种植体，费用为_________元。

(3)种植体植入后，进行必要的愈合期管理和复查。

(4)制作并安装最终修复体，形式为_________（如牙冠/牙桥/活动义齿），材料为_________，费用为_________元。

(5)包含的牙齿清洁协议服务，具体内容见本协议第五条。

1.3术前所需进行的影像学检查（如X光片、CT等）费用为_________元，由甲方另行支付。

1.4以下费用不包含在本协议约定总价内：

(1)任何因甲方个人健康状况引发的特殊处理费用。

(2)麻醉药品产生的额外费用（除非发生麻醉意外按医疗事故处理）。

(3)术后恢复期间的个人用药费用。

(4)临时修复体的费用（若有，需另行协商并付费）。

(5)未来因个人使用不当或时间过长导致的种植体及修复体损坏、失败所需的再次治疗或更换费用。

(6)甲方已参加的医疗保险、商业保险等按规定可报销部分，乙方不承担垫付及报销协调责任，甲方自行处理。

第二条费用与支付

2.1本协议约定的牙齿种植服务及清洁协议总价为人民币_________元（大写：_________）。

2.2付款方式：

(1)合同签订时，甲方支付总费用的____%作为预付款，即人民币_________元。

(2)种植手术当日，甲方支付剩余费用的____%，即人民币_________元。

(3)最终修复体安装调试完成并甲方确认后____日内，甲方支付尾款____%，即人民币_________元。

2.3甲方应按照本协议约定的时间和金额向乙方支付费用。逾期支付，每逾期一日，甲方应按逾期支付金额的____‰向乙方支付违约金。逾期超过____日，乙方有权暂停或终止服务，已产生的费用甲方仍需支付。

2.4如遇政策调整、材料成本显著变化等因素导致本协议签订时未能预见的费用增加，经双方协商一致，可对费用进行相应调整。

第三条治疗计划与流程

3.1乙方将根据甲方情况制定详细的治疗计划，并向甲方充分解释。

3.2治疗流程大致包括：初始接诊与检查、方案沟通确定、术前准备、种植手术（预计单日完成/分次完成）、术后即刻复查、术后____周、愈合期____个月后、取模、修复体制作、戴牙调试等阶段。

3.3乙方将告知甲方每个阶段的大致时间安排，但实际时间可能因甲方个体差异、术后恢复情况、材料供应等因素顺延，乙方将尽量通知甲方。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)有权了解本协议所有条款内容及治疗方案、风险。

(2)有义务如实告知乙方自己的健康状况、既往病史、过敏史、正在服用的药物等可能影响种植效果和安全的信息。

(3)有义务遵守乙方的预约安排，按时就诊。

(4)有义务按乙方要求进行术前准备。

(5)有义务按约定支付本协议约定的各项费用。

(6)有义务积极配合乙方的治疗，遵守术后医嘱，包括口腔卫生维护指导。

(7)有义务定期按照乙方建议进行复查和种植体周围专业清洁。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权要求甲方提供真实、完整的健康信息，并据此判断是否适合进行种植手术及采取相应风险预防措施。

(2)有义务选派具有相应资质的医师为甲方进行种植手术，确保操作符合医疗规范和行业标准。

(3)有义务向甲方充分告知种植手术可能存在的风险，如感染、出血、神经损伤、种植体失败、骨吸收、牙龈炎症、修复体问题、疼痛等。

(4)有义务为甲方保守医疗秘密。

(5)有义务按照本协议约定的服务内容完成种植及清洁服务。

(6)有义务对甲方进行必要的术后指导和口腔卫生维护教育。

第五条牙齿清洁协议

5.1为保障种植牙的长期健康和功能，双方同意执行以下牙