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牙科种植服务合同2025年医疗保密协议

甲方（医疗机构）：[诊所全称]

统一社会信用代码/注册号：[医疗机构代码]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质，从事牙科医疗服务，具备提供牙科种植服务的条件；乙方有意向甲方接受牙科种植服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方接受牙科种植服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科种植服务，具体包括但不限于：

（1）为乙方进行口腔检查、影像学检查（如X光片、CBCT等）及模型分析；

（2）根据乙方口腔状况，制定个性化种植治疗方案；

（3）为乙方实施种植体植入手术；

（4）安装种植体基台；

（5）为乙方制作并佩戴上颌或下颌覆盖义齿（牙冠）；

（6）提供必要的术前指导、术后复查及注意事项告知。

1.2本合同约定的种植体品牌为：[种植体品牌名称]，型号为：[种植体具体型号]。

1.3甲方保证提供的服务符合国家医疗质量标准和行业规范。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的牙科种植服务总费用为人民币：[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用构成明细（如适用）：

（1）术前检查费：人民币[金额]元；

（2）种植体费用：人民币[金额]元；

（3）基台费用：人民币[金额]元；

（4）牙冠费用：人民币[金额]元；

（5）其他可能产生的费用（如骨增量、牙周治疗等）：人民币[金额]元。

2.3支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付服务费用：

（1）一次性支付全部费用；

（2）分期支付：首期支付人民币[金额]元，余款人民币[金额]元于[具体时间或条件]支付。

2.4甲方应在乙方支付相应款项后，按照约定提供服务或开具相应发票。

2.5如遇汇率变动或其他不可归责于甲乙双方的原因导致进口材料成本显著变化，双方可协商调整相关费用，但调整幅度不应超过[百分比]%。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本合同约定及医疗规范为乙方提供服务；

（2）应配备具有相应资质的医务人员执行种植手术；

（3）应确保使用的种植体、材料等符合国家标准和约定品牌；

（4）应向乙方充分告知种植服务的相关风险、替代治疗方案及大致费用；

（5）应遵守医疗保密协议，保护乙方个人信息和健康隐私；

（6）应提供规范的术后跟踪服务，并告知乙方复查事宜。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得符合合同约定及国家标准的种植服务；

（2）有权了解自身病情、治疗方案及预期效果；

（3）应如实、完整地向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史等，不得隐瞒；

（4）应按时、足额支付本合同约定的服务费用；

（5）应严格遵守甲方的医嘱和术后护理要求，配合治疗；

（6）应配合甲方履行医疗保密协议，不得泄露在诊疗过程中获悉的甲方信息。

第四条风险告知与免责

4.1甲方应向乙方充分告知牙科种植手术可能存在的风险，包括但不限于手术感染、神经损伤、出血、种植体失败、骨结合不良、牙龈问题、牙冠松动脱落等。

4.2乙方在签署本合同前已充分理解并自愿承担牙科种植手术可能伴随的风险。

4.3甲方在提供服务过程中，已采取并将持续采取合理的注意和专业的诊疗操作，若因不可归责于甲方的因素（包括但不限于乙方自身健康状况变化、不遵医嘱、意外事件等）导致乙方产生不良后果，甲方不承担相应责任，但应积极协助处理。

第五条医疗保密协议

5.1甲乙双方确认，在本次医疗服务过程中及之后，涉及乙方的个人信息、健康信息以及甲方的内部信息（统称“保密信息”）均属于保密范畴。

5.2保密信息包括但不限于：乙方的姓名、身份证号、联系方式、住址、工作单位、口腔病史、诊断结果、治疗方案、检查报告、费用明细、医患沟通记录等；甲方的经营信息、客户资料、技术秘密等。

5.3甲方的医务人员、员工及其他接触乙方保密信息的人员（以下简称“接触人”）均有义务对保密信息严格保密，不得以任何方式泄露、篡改、使用或允许他人使用保密信息，但为履行医疗职责、遵守法律法规或获得乙方明确授权的情形除外。

5.4乙方可选择是否泄露在诊疗过程中获悉的甲方信息，但应知晓不当泄露可能产生的法律后果。

5.5保密期限自本合同签订之日起至乙方去世后[数字，如：三十年]止。

5.6甲方应采