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急性呼吸窘迫综合征糖皮质激素应用指南(2025年版)

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种肺内或肺外因素引发的以弥漫性肺泡损伤为特征的临床综合征，表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。糖皮质激素（GC）因其抗炎、免疫调节及抑制纤维化的作用，在ARDS治疗中备受关注。近年来，随着多项高质量随机对照试验（RCT）及真实世界研究数据的积累，GC在ARDS中的应用策略已从经验性探索转向基于病理生理阶段和生物标志物的精准化管理。本指南基于2020-2024年发表的关键研究证据（包括SARI、APRONET、REMAP-CAP亚组分析等），结合病理生理学机制，对GC在ARDS中的应用提出以下核心建议。

一、适应症与禁忌证

（一）适应症

GC适用于符合柏林定义的中重度ARDS（氧合指数PaO?/FiO?≤200mmHg）患者，且满足以下至少1项条件：

1.炎症风暴持续状态：动态监测显示C反应蛋白（CRP）＞100mg/L且持续48小时以上，或白介素-6（IL-6）＞500pg/mL（需排除感染未控制情况）；

2.病理阶段评估：经支气管肺泡灌洗液（BALF）检测提示处于增殖期（病程＞7天），表现为成纤维细胞增生、透明膜机化；或多模态影像（CT肺密度分析）显示肺实变区域持续扩大（72小时内增加＞20%）；

3.其他器官功能支持需求：需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg超过24小时（排除低血容量因素），或乳酸持续＞2mmol/L（排除组织低灌注）。

对于轻度ARDS（PaO?/FiO?201-300mmHg），目前缺乏足够证据支持常规使用GC，仅推荐在合并全身性炎症反应综合征（SIRS）且CRP＞150mg/L时谨慎考虑。

（二）禁忌证

存在以下情况时应避免或延迟使用GC：

1.未控制的感染：血培养阳性未覆盖敏感抗生素，或存在未引流的化脓性病灶（如肺脓肿、脓胸）；

2.活动性出血：近期（7天内）发生消化道大出血（血红蛋白下降＞20g/L）、颅内出血或凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞2.0）；

3.严重代谢性疾病：未控制的糖尿病（空腹血糖＞13.9mmol/L）或难以纠正的低钾血症（血钾＜2.5mmol/L）；

4.其他：未控制的高血压（收缩压＞180mmHg）、青光眼急性发作期、精神病急性期。

二、使用时机与疗程

（一）时机选择

GC的疗效与ARDS病理阶段密切相关：

-渗出期（病程≤7天）：以肺泡毛细血管膜损伤、中性粒细胞浸润及蛋白漏出为主。此阶段早期（≤48小时）使用低剂量GC可抑制过度炎症反应，减少肺泡水肿。2024年APRONET研究显示，病程＜48小时的中重度ARDS患者接受甲泼尼龙0.5mg/kg/d治疗，28天无机械通气天数（VFD）较安慰剂组增加3.2天（P=0.02）。

-增殖期（病程7-14天）：以成纤维细胞增殖、胶原沉积及肺纤维化启动为特征。此阶段使用GC可抑制成纤维细胞活化，延缓肺结构重塑。2023年SARI研究亚组分析提示，病程7-10天的患者接受甲泼尼龙1mg/kg/d治疗，60天死亡率较对照组降低12%（28%vs40%，P=0.04）。

-纤维化期（病程＞14天）：肺纤维化已不可逆，GC治疗无法改善预后，不推荐使用。

关键推荐：中重度ARDS患者应在病程≤10天内启动GC治疗，最佳窗口为渗出期至增殖期早期（病程48小时-10天）。

（二）疗程设计

GC疗程需根据炎症消退速度及肺功能改善动态调整，推荐采用“阶梯式减量”方案：

1.初始负荷期（第1-3天）：甲泼尼龙1-2mg/kg/d（分2-3次静脉注射），目标是快速抑制炎症风暴（CRP下降＞30%或IL-6下降＞50%）；

2.维持期（第4-7天）：若炎症指标持续下降且氧合改善（PaO?/FiO?较基线升高＞30%），剂量减至0.5-1mg/kg/d；若炎症控制不佳（CRP下降＜20%），可维持原剂量但不超过7天；

3.减量期（第8-14天）：每3天减25%当前剂量，直至5-10mg/d（等效甲泼尼龙）后停药；

4.特殊情况：若患者在减量过程中出现氧合恶化（PaO?/FiO?下降＞20%）或CRP反弹＞基线值50%，需暂停减量并维持当前剂量3-5天，重新评估炎症状态。

注意：总疗程不超过21天，避免长期使用导致的免疫抑制及代谢并发症。

三、药物选择与剂量调整

（一）药物选择

首选甲泼尼龙，推荐理由如下：

-抗炎效价强（等效剂量为氢化可的松的4倍），且盐皮质激素活性弱，水钠潴留风险低；

-血浆半衰期（2-3小时）与组织作用时间（12-36小时）平衡，适合分次给药；

-与其他药物（如抗生