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急诊科患者分诊护理实践指南(2025年版)

一、分诊流程规范

急诊科分诊护理实践以“快速识别、精准分级、动态调整”为核心原则，贯穿患者从到达急诊至进入诊疗区域的全流程。具体操作分为以下六个关键步骤：

（一）初步识别（0-30秒）

患者到达急诊入口时，分诊护士需立即启动“第一眼评估”：观察患者自主活动能力（如能否独立行走、是否由他人搀扶或平车推送）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、呼吸频率与节律（有无喘息、三凹征）、皮肤颜色（苍白/发绀/潮红）及有无活动性出血（如肢体创面渗血、口鼻涌血）。若患者存在以下任一情况，直接标记为“红色预警”并启动紧急抢救流程：无自主呼吸、意识丧失且无应答、大动脉搏动消失、喷射性出血或胸腹部开放性损伤。

（二）信息采集（30秒-2分钟）

对非红色预警患者，分诊护士需在保护隐私前提下快速采集核心信息：

1.主诉与现病史：重点询问“症状起始时间、最突出不适（如胸痛/腹痛/呼吸困难）、是否伴随放射痛或转移性痛、近期用药史（尤其是抗凝药、降糖药）”；

2.生命体征：使用电子设备同步测量心率（正常范围60-100次/分）、血压（收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg）、血氧饱和度（≥95%为正常）、体温（36.0-37.2℃）及呼吸频率（成人12-20次/分，儿童根据年龄调整）；

3.基础疾病与过敏史：记录高血压、糖尿病、冠心病等慢性病控制情况，明确药物/食物过敏史（尤其青霉素、造影剂等高危品种）；

4.流行病学史：根据公共卫生事件风险（如呼吸道传染病流行期）询问14天内接触史、旅居史。

（三）分级评估（2-5分钟）

采用“急诊严重程度指数（ESI-5）”结合“曼彻斯特分诊系统（MTS）”双维度评估，确保分级准确性：

-一级（濒危）：生命体征极不稳定，需立即干预。标准：无自主呼吸/呼吸频率＜8次/分或＞40次/分（成人）、心率＜40次/分或＞180次/分（成人）、收缩压＜70mmHg（成人）、血氧饱和度＜85%（未吸氧状态）、意识昏迷（GCS≤8分）。处理：30秒内转运至抢救室，开放气道、建立静脉通路、启动多参数监护；

-二级（危重）：生命体征不稳定但暂未危及生命，需10分钟内处理。标准：呼吸频率21-30次/分（成人）、心率40-59次/分或140-179次/分（成人）、收缩压70-89mmHg（成人）、血氧饱和度85%-94%（未吸氧状态）、意识模糊（GCS9-12分）、剧烈胸痛（≥7分NRS评分）或腹痛伴腹膜刺激征。处理：5分钟内安排优先诊室，通知二线医生急会诊；

-三级（急症）：生命体征稳定但症状明显，需30分钟内处理。标准：生命体征在正常范围但存在急性症状（如发热＞39℃、非剧烈胸痛/腹痛、呕吐≥3次/小时、尿潴留＞6小时）、慢性病急性加重（如糖尿病酮症早期、哮喘轻度发作）。处理：15分钟内安排普通诊室，开具基础检查（血常规、心电图）；

-四级（亚急症）：症状较轻，需60分钟内处理。标准：低热（37.3-38.5℃）、轻度头痛/关节痛（NRS≤4分）、非感染性腹泻（＜3次/小时）、普通感冒症状。处理：引导至候诊区，提供候诊指导单（含症状观察要点）；

-五级（非急症）：无急性症状或仅需咨询，建议2小时内处理。标准：健康咨询（如疫苗接种）、慢性伤口换药、常规复查（如稳定期高血压调药）。处理：引导至分诊台旁咨询区，由高年资护士评估后转接门诊或社区。

（四）分流与记录（5-10分钟）

根据分级结果，通过电子分诊系统同步推送信息至抢救室、诊室、检查科室及收费处：

-一级患者：由分诊护士全程陪同转运，与抢救室护士交接“五要素”（主诉、生命体征、用药史、过敏史、检查结果）；

-二级至五级患者：发放分级标识腕带（红色/橙色/黄色/绿色/蓝色），引导至对应候诊区，在电子病历中记录“分诊时间、分级依据、处理措施、患者及家属知情确认”；

-特殊患者（如无陪送人员、语言障碍者）：标注“重点关注”，安排护士定时巡视，必要时联系医院志愿者协助沟通。

（五）动态评估（持续至诊疗结束）

分诊后每15-30分钟对二级及以上患者进行复评，一级患者由抢救室护士每5分钟评估一次。复评重点：意识状态变化（如嗜睡转为昏迷）、生命体征波动（如血压骤降）、症状进展（如胸痛扩展至背部）。若病情恶化（如三级患者出现呼吸困难加重），立即升级分级并调整分流；若病情缓解（如二级患者血压回升至正常），则降级并更新候诊信息。

（六）终末处理

患者离院或转入住院部后，分诊护士需在30分钟内完成电子病历闭环，记录“最终诊断与分诊分级符合率”，并将异常案例（如分诊错误）提交科室质量控制小组分析。

二、特殊人群分诊要