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急诊科一般护理实践指南(2025年版)

一、预检分诊规范

急诊科预检分诊是快速识别患者病情严重程度、确定救治优先级的核心环节，需严格遵循三级分诊法（危重症、急重症、非急重症），确保高风险患者优先进入抢救流程。

1.分诊护士资质要求：需具备5年以上临床护理经验，经急诊科专科培训并考核合格，熟练掌握《急诊患者病情分级标准（Triage5.0）》及常用评估工具（如MEWS评分、创伤评分、胸痛评分）。

2.分诊流程：

-一级评估（接触患者1分钟内）：通过视诊（面色、呼吸频率）、问诊（主诉、症状持续时间）、触诊（皮温、脉搏）快速判断是否存在危及生命的情况（如意识丧失、呼吸暂停、大动脉搏动消失），立即启动抢救程序。

-二级评估（3分钟内）：对生命体征稳定但症状显著者进行系统评估，使用标准化量表量化病情：

-胸痛患者：评估疼痛评分（NRS≥7分）、伴随症状（出汗、恶心）、心电图ST段变化，标记为红色预警；

-创伤患者：应用CRAMS评分（循环、呼吸、腹部、运动、语言），≤8分者需优先处理；

-发热患者：结合体温（≥39.5℃）、流行病学史（近7天疫区接触史），引导至发热哨点诊室。

-三级分流：根据评估结果分配就诊区域：

-危重症（Ⅰ级）：直接送入抢救室，10分钟内完成初始处理；

-急重症（Ⅱ级）：进入复苏区或快速通道，30分钟内完成专科评估；

-非急重症（Ⅲ级）：引导至普通诊区，候诊时间不超过2小时。

3.特殊情况处理：

-无主患者：立即通知医院总值班，启动绿色通道，先救治后补手续，同步联系公安部门核实身份；

-群体伤（≥5人）：启动《群体性事件应急预案》，按保存生命优先、减少伤残优先原则分配资源，使用伤员识别卡（红色-危重伤、黄色-重伤、绿色-轻伤、黑色-死亡）标识；

-精神障碍患者：联合保安人员陪同，避免激惹，评估攻击风险（如握拳、喊叫），必要时使用软性约束带（每30分钟查看肢体血运）。

二、急危重症抢救配合

急诊科抢救需严格遵循时间就是生命原则，针对常见急危重症制定标准化护理路径，确保多学科团队（医生、护士、药师、检验技师）高效协作。

1.心肺复苏（CPR）：

-识别：意识丧失+无呼吸/叹息样呼吸，10秒内启动；

-操作：胸外按压（部位：胸骨下半部，深度5-6cm，频率100-120次/分）与人工呼吸（潮气量500-600ml，按压-通气比30:2）交替进行；

-除颤：目击心跳骤停时，优先使用AED（自动体外除颤仪），首次除颤能量双相波120-200J（单相波360J），除颤后立即继续CPR；

-复苏后：维持体温32-36℃（目标温度管理），监测脑功能（GCS评分），预防多器官功能障碍。

2.急性冠脉综合征（ACS）：

-初始处理：10分钟内完成18导联心电图、心肌标志物检测；

-用药配合：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），建立双静脉通路（一路用于硝酸甘油泵注，一路用于急救药物）；

-介入准备：若确诊ST段抬高型心梗（STEMI），30分钟内联系导管室，准备转运，途中持续监测心电图、血压（目标收缩压90-140mmHg）。

3.急性脑卒中：

-快速评估：使用FAST量表（面部下垂、手臂无力、言语障碍、时间记录），发病4.5小时内者需评估静脉溶栓指征；

-护理重点：保持平卧位（头偏向一侧防误吸），血压管理（溶栓患者收缩压≤180mmHg，未溶栓者≤220mmHg），避免不必要的搬动；

-转运支持：需携带CT片、溶栓药物（如阿替普酶）、急救设备（便携式吸痰器），与神经科护士交接时重点说明症状演变时间、已用药物。

4.严重创伤：

-创伤评估：遵循ABCDE原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露），优先处理开放性气胸（用凡士林纱布封闭伤口）、活动性出血（直接压迫止血，无效时使用止血带，记录上带时间）；

-容量复苏：失血量20%时，先输注晶体液（乳酸林格液），失血量30%时补充红细胞（目标Hct≥25%）+血浆（维持INR≤1.5）；

-疼痛管理：使用地佐辛（5-10mg静注）或芬太尼（0.5-1μg/kg静注），避免使用吗啡（抑制呼吸）。

三、病情动态观察与预警

持续、系统的病情观察是早期发现病情变化的关键，需建立三级观察体系（责任护士-护理组长-护士长），结合客观指标与主观感受综合判断。

1.监测指标与频率：

-生命体征：危重症患者每15分钟测量1次（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），稳定后每小时1次；

-意识状态：使用GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动