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糖尿病酮症酸中毒患者护理查房

病例汇报

患者男性，52岁，因“口干、多饮、乏力加重3天，恶心呕吐1天”于2023年10月15日14:00收入内分泌科。患者既往2型糖尿病史8年，近3月因自行停用胰岛素（诺和灵30R，早16U、晚14U皮下注射）及口服降糖药（二甲双胍0.5gtid），未监测血糖。3天前无明显诱因出现口干、多饮（日饮水量约4000ml）、乏力，未予重视；1天前出现恶心、非喷射性呕吐，共3次，为胃内容物，无咖啡样物质，伴呼气有烂苹果味，尿量减少（约300ml/24h），今晨家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，急诊查随机血糖32.6mmol/L，血酮体5.8mmol/L，血气分析示pH7.12，HCO??12mmol/L，尿常规：尿糖（++++）、尿酮体（+++），以“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”收入院。

入院时查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；意识模糊，对答不切题，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼球稍凹陷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，病理征未引出。

辅助检查：血常规示WBC12.5×10?/L，NEUT%82%（提示感染可能）；血生化：Na?132mmol/L（正常135-145），K?4.8mmol/L（正常3.5-5.5），BUN12.3mmol/L（正常3.2-7.1），Cr156μmol/L（正常53-106）；血乳酸1.8mmol/L（正常0.5-1.6）；胸片未见明显异常；心电图示窦性心动过速。

目前治疗：持续静脉补液（0.9%氯化钠注射液），初始2小时内输注1000ml，随后每2小时500ml；小剂量胰岛素静脉泵入（0.1U/kg/h，患者体重70kg，泵速4.9ml/h，胰岛素浓度为50U+0.9%氯化钠50ml）；监测血糖每小时1次；急查降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.05），考虑存在隐匿性感染，加用头孢呋辛1.5givgttbid；补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中，维持血钾≥4.0mmol/L）。

护理评估

一、生理评估

1.生命体征与意识状态：入院时BP偏低（90/55mmHg），心率快（118次/分），呼吸深大（28次/分），符合DKA脱水及代谢性酸中毒表现。意识模糊，GCS评分12分（E3+V4+M5），需警惕脑水肿进展。

2.脱水程度：皮肤弹性差、黏膜干燥、尿量减少（300ml/24h），按体重70kg估算，脱水量约为体重的6%（中度脱水）。

3.呼吸与循环：深大呼吸（Kussmaul呼吸）为机体代偿代谢性酸中毒的表现；心率增快、血压偏低提示有效循环血容量不足。

4.电解质与酸碱平衡：血钠132mmol/L（低渗性脱水），血钾4.8mmol/L（治疗前因酸中毒细胞内钾外移，实际体内总钾缺失），血气pH7.12（重度酸中毒），HCO??12mmol/L（需动态监测纠正情况）。

5.肾功能：BUN、Cr升高（肾前性肾功能不全可能性大，与脱水导致肾灌注不足相关）。

6.感染指标：WBC及NEUT%升高，PCT0.3ng/ml（轻度升高），需排查呼吸道、泌尿系等隐匿感染灶（已完善尿常规、痰培养，结果待回报）。

二、心理与社会支持评估

患者文化程度初中，从事个体经营，家庭支持系统良好（配偶及子女均在场照护），但对糖尿病管理认知不足（自述“觉得血糖高一点没关系，打胰岛素麻烦”）。入院后因意识模糊、频繁呕吐，患者表现出烦躁（双手抓扯输液管），配偶焦虑明显（反复询问“会不会有生命危险？”“多久能好？”）。

护理问题与目标及措施

护理问题1：体液不足与高渗性利尿、呕吐导致液体丢失过多，及摄入不足有关

-目标：24小时内纠正脱水，血压、心率恢复正常，尿量≥0.5ml/kg/h（≥35ml/h），皮肤弹性改善。

-措施：

（1）补液管理：严格遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。初始2小时输注0.9%氯化钠1000ml（已完成），第3-6小时每2小时500ml（共1500ml），第7-24小时每4小时500ml（共2000ml），24小时总补液量约4500ml（需根据患者年龄、心功能调整，该患者无心脏病史，按标准量执行）。

（2）动态监测：每小时记录血压、心率、尿量（留置导尿），每2小时评估皮肤弹性、黏膜湿润度。若输注1000ml后血压仍＜90/60mmHg，报告医生考虑增加胶体液（如羟乙基淀粉）。

（3）观察并发症：注意有无补液过快导致的急性左心衰竭（如呼吸困难、肺部湿啰音），老年患者需