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牙科种植手术服务合同（2025年种植费用明细）

引言

本合同由以下双方于______年____月____日签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，住址：[患者住址]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]，医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]。

鉴于甲方因牙齿缺失需要接受种植牙医疗服务，乙方同意为甲方提供相应的种植手术服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供牙科种植手术服务，具体包括：

(1)术前口腔检查、拍片（含口腔全景片及CBCT）、牙周检查、血常规检查等必要的术前评估；

(2)使用[种植系统品牌名称]品牌下的[种植体具体型号名称]种植体，为甲方口腔内[具体种植位点，例如：右上颌第一前磨牙区]植入[具体数量]颗种植体；

(3)使用[基台具体型号名称]基台连接种植体；

(4)制作并安装[牙冠类型，例如：全瓷氧化锆]牙冠，牙冠品牌为[牙冠品牌名称]，材质为[牙冠材质]，颜色匹配方式为[颜色匹配方式，例如：普通色/技师比色]；

(5)与种植手术相关的其他必要治疗步骤，如种植位点准备、种植体植入、基台连接固定、牙冠就位等。

第二条2025年种植费用明细

2.1依据国家及地方相关规定以及乙方公示的价格，甲乙双方确认本合同项下种植手术服务的费用明细如下：

(1)术前检查费：包括口腔全景片、CBCT、牙周检查、血常规检查等，合计人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

(2)种植体费用：使用[种植系统品牌名称][种植体具体型号名称]种植体[具体数量]颗，每颗单价人民币[具体金额]元，合计人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

(3)基台费用：使用[基台具体型号名称]基台[具体数量]个，每个单价人民币[具体金额]元，合计人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

(4)牙冠费用：制作并安装[牙冠类型]牙冠[具体数量]颗（或单个），品牌为[牙冠品牌名称]，材质为[牙冠材质]，颜色匹配方式为[颜色匹配方式]，每颗/个单价人民币[具体金额]元，合计人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

(5)手术费：为甲方种植[具体数量]颗种植体，每颗手术费人民币[具体金额]元，合计人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

(6)其他费用：[如有其他费用项目，例如植骨、临时牙等，请在此列明，并写明项目名称、数量、单价及合计金额。如无，则写“无”]。

(7)合计总价款：以上各项费用总和，甲方应向乙方支付人民币[总金额]元（大写：人民币[大写总金额]元整）。

2.2上述费用均为人民币币种。价格已包含所有税费。所列费用均为2025年度有效价格，适用于本合同签订日至种植手术完成期间。

第三条支付条款

3.1甲方同意按照本合同第二条约定的费用明细及合计总价款向乙方支付服务费用。

3.2支付方式：甲方可以选择以下方式支付费用：

(1)现金支付；

(2)银行卡支付；

(3)微信支付；

(4)支付宝支付。

3.3付款节点：

(1)本合同签订后/甲方完成术前检查后[具体天数]日内，支付合计总价款的[百分比]%，即人民币[预付款金额]元（大写：人民币[大写预付款金额]元整）作为预付款；

(2)种植手术当天/手术完成时，支付剩余合计总价款的[百分比]%，即人民币[第二期付款金额]元（大写：人民币[大写第二期付款金额]元整）；

(3)牙冠安装完成并经甲方确认满意后[具体天数]日内，支付剩余合计总价款的[百分比]%，即人民币[尾款金额]元（大写：人民币[大写尾款金额]元整）。

(注：具体付款节点和比例由双方协商确定并写入)

3.4甲方应按照约定按时足额支付费用。若甲方未能按时支付，乙方有权暂停或终止服务，已发生的费用甲方仍需支付。

3.5乙方为甲方提供符合国家规定的发票。甲方可在支付费用后向乙方索取发票。

第四条医疗风险与免责

4.1甲方已知悉并确认，种植牙手术作为一种医疗行为，存在一定的医疗风险和不确定性。可能出现的风险和并发症包括但不限于：

(1)术中或术后感染；

(2)术中或术后出血；

(3)