医院重点监控合理用药药品管理制度.docxVIP

医院重点监控合理用药药品管理制度

一、管理组织与职责划分

医院重点监控合理用药药品（以下简称“重点监控药品”）管理实行三级责任体系，由药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）统筹决策，重点监控合理用药管理工作组（以下简称“工作组”）负责具体实施，临床科室、药学部门、医务部门及护理单元协同落实，形成“决策-执行-监督”闭环管理机制。

（一）药事会职责

药事会作为最高管理决策机构，履行以下核心职责：

1.审批重点监控药品目录（以下简称“目录”）的制定、调整与退出；

2.审议重点监控药品临床使用规范、技术标准及考核方案；

3.审定因不合理使用导致的重大药害事件处理意见；

4.每季度听取工作组关于重点监控药品管理的专题汇报，研究解决管理中的重大问题。

（二）重点监控合理用药管理工作组职责

工作组由分管药学的副院长任组长，成员包括药学部主任、医务部主任、临床科室主任代表、临床药师及质控专员，负责日常管理与执行：

1.组织开展重点监控药品使用数据采集、分析与风险评估；

2.拟定目录调整建议、临床使用规范修订稿及考核指标；

3.督导临床科室落实合理用药规范，协调解决跨科室管理问题；

4.每月度汇总监测数据，形成《重点监控药品管理简报》，报药事会备案。

（三）临床科室职责

各临床科室主任为本科室重点监控药品合理使用第一责任人，具体职责包括：

1.组织本科室医务人员学习重点监控药品相关规范，定期开展病例讨论；

2.审核本科室医生开具的重点监控药品处方/医嘱，对高风险用药（如超剂量、超疗程）进行前置干预；

3.配合工作组完成数据采集、病例抽查及整改落实，对本科室不合理用药问题承担管理责任。

（四）药学部门职责

药学部是重点监控药品合理使用的技术支撑部门，具体职责包括：

1.对重点监控药品处方/医嘱实施前置审核，通过合理用药系统（PASS）拦截超适应症、超剂量、配伍禁忌等问题；

2.每月开展重点监控药品专项处方点评，覆盖所有使用科室，点评比例不低于本科室该类药品总处方量的30%；

3.为临床提供重点监控药品药动学、药效学、不良反应及相互作用等专业咨询，参与多学科会诊；

4.维护合理用药系统中重点监控药品的规则库（如适应症、剂量范围、疗程限制），确保与最新指南同步。

（五）医务部门职责

医务部负责将重点监控药品合理使用纳入医疗质量考核体系，具体职责包括：

1.对因不合理使用导致的医疗纠纷或不良事件进行调查，提出处理建议；

2.将重点监控药品合理使用率纳入科室及个人绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩；

3.督导临床科室落实整改措施，对整改不力的科室或个人进行通报批评。

二、重点监控药品目录动态调整机制

重点监控药品目录实行“动态管理、风险导向、科学评估”原则，结合国家及省级重点监控目录、医院药品使用数据及临床需求，每半年调整一次，特殊情况（如爆发性不良反应、政策重大调整）可启动临时调整程序。

（一）目录遴选标准

纳入目录的药品需满足以下至少一项条件：

1.连续3个月使用金额或数量排名全院前20%且无明确临床优势（如疗效、安全性与同类药品无显著差异）；

2.超说明书使用比例超过30%且缺乏充分循证依据；

3.近1年发生3例以上严重不良反应（如过敏性休克、肝肾功能损伤）且与药品直接相关；

4.联合使用比例超过50%且无指南支持（如两种作用机制相同的中药注射剂联用）；

5.医保控费预警药品（如次均费用超过医保支付标准20%）。

（二）目录退出标准

符合以下条件之一的药品可申请退出目录：

1.连续6个月使用金额、数量均降至全院药品排名50%以后，且超说明书使用比例低于10%；

2.经循证医学研究证实临床必需且安全性证据充分（如获得新适应症批准或纳入权威指南）；

3.近1年未发生严重不良反应，且合理使用率（处方点评合格率）持续高于90%；

4.国家或省级重点监控目录已剔除该药品。

（三）调整程序

1.数据采集：工作组通过医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）及不良反应监测系统，收集药品使用数量、金额、DDDs（限定日剂量）、DDC（限定日费用）、超说明书使用比例、不良反应报告等数据；

2.专家论证：工作组组织临床专家（覆盖使用量前5的科室）、药学专家、临床药师召开论证会，对候选药品的风险-效益比进行评估；

3.药事会审批：工作组根据论证结果形成目录调整建议，提交药事会审议，经三分之二以上委员同意后生效；

4.公示执行：调整后的目录在医院内网、电子屏公示3个工作日，无异议后由