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皮肤科自体脂肪移植填充治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

在您决定接受自体脂肪移植填充治疗前，我们理解您需要全面了解该治疗的医学原理、操作流程、潜在风险及术后注意事项。本文件将基于循证医学原则，结合临床实践经验，向您详细说明相关信息。请您仔细阅读并充分理解后签署，以确认您已知情并同意接受治疗。

一、治疗概述与目的

自体脂肪移植填充是指通过提取患者自身特定部位（如腹部、大腿等）的脂肪组织，经纯化处理后，移植到需要填充的部位（如面部、胸部、手部等），以改善局部容积缺失、轮廓不平整或老化凹陷的一种整形外科技术。其核心优势在于使用自体组织，理论上可降低免疫排斥反应风险，且移植存活的脂肪细胞可长期留存，实现自然、持久的填充效果。

本治疗适用于以下情况（但不限于）：

1.面部容积缺失：如颞部凹陷、额部扁平、苹果肌下垂、鼻唇沟过深、颏部后缩等因年龄增长或先天发育导致的局部凹陷；

2.体表轮廓调整：如乳房体积不足（需结合具体评估）、手部老化性凹陷；

3.修复性填充：如外伤或手术后局部组织缺损的辅助修复（需经多学科评估确认适应症）。

需特别说明的是，自体脂肪移植的最终效果受多种因素影响，包括但不限于脂肪获取部位的质量（如腹部脂肪通常较大腿脂肪更易吸收）、脂肪处理技术（如离心转速、纯化方式）、移植区域血供条件（如眼周血供丰富，脂肪存活率较高；额部深层血供较差，存活率可能降低）、患者个体代谢状态（如吸烟、糖尿病可能影响存活率）等。因此，单次移植可能无法达到完全理想效果，部分患者需进行2-3次补充移植以巩固效果（具体方案需术前评估后确定）。

二、操作流程说明

本治疗需在具备相应资质的医疗场所内，由执业医师（附医师执业证书编号：___________）主导完成，具体步骤如下：

（一）术前准备阶段

1.病史采集与评估：医师将详细询问您的既往病史（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍、过敏史等）、手术史（尤其是面部/吸脂手术史）、用药史（如抗凝药物、激素类药物）及吸烟饮酒习惯。若您近期服用阿司匹林、华法林等影响凝血功能的药物，需提前1-2周停用（具体遵医嘱）；

2.术前检查：为确保治疗安全，您需完成血常规、凝血功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等基础检查，部分患者可能需增加心电图、肝肾功能等专项检查（根据个体情况决定）；

3.供区与受区标记：医师将与您共同确认脂肪供区（通常选择脂肪堆积明显、血供良好的部位，如大腿内侧、腹部）及受区范围，标记时会充分尊重您的审美需求，同时结合解剖学原则避免重要血管神经区域；

4.麻醉方式选择：根据治疗范围，可选择局部麻醉（肿胀麻醉）或静脉复合麻醉（如填充范围较大或患者对疼痛敏感）。麻醉风险将由麻醉医师另行说明并签署麻醉同意书。

（二）脂肪获取与处理阶段

1.脂肪抽吸：在标记的供区注射肿胀液（含利多卡因、肾上腺素等，用于镇痛、减少出血），使用直径1-3mm的吸脂针通过低负压（≤0.05MPa）缓慢抽吸脂肪。抽吸过程中会避免同一部位反复操作，以减少对脂肪细胞的机械损伤；

2.脂肪纯化：获取的脂肪组织需经离心（转速通常为1200-3000转/分钟，时间3-5分钟）或静置分层处理，去除其中的肿胀液、血液、破碎的脂肪细胞及纤维组织。纯化后的脂肪需保留完整的脂肪细胞、脂肪干细胞及少量基质血管成分（SVF），以提高移植存活率；

3.质量评估：医师会对纯化后的脂肪进行肉眼观察（正常应为黄色、细腻、无明显血性液体），必要时通过实验室检测（如台盼蓝染色）评估脂肪细胞活性（活性率需≥70%方可用于移植）。

（三）脂肪移植阶段

1.层次与剂量控制：移植时采用“多隧道、多层次、微量注射”原则，将脂肪颗粒均匀注射至受区的皮下层、肌层或骨膜上层（具体层次根据部位调整，如额部需避免注入额肌深层，避免影响表情活动；鼻唇沟需兼顾真皮层与皮下层注射以改善皱纹）；

2.容量调整：单次移植量需根据受区容积缺失程度及血供条件确定，通常首次移植量会超出预期效果的20%-50%（因术后1-3个月会有30%-70%的吸收），过度填充可能增加硬结、液化风险，不足则可能需二次移植；

3.术区处理：移植完成后，供区吸脂部位需加压包扎（使用弹力绷带或塑身衣）以减少渗液、促进愈合；受区需轻柔按压塑形，避免用力揉搓导致脂肪移位。

三、潜在风险与并发症

尽管自体脂肪移植被认为是相对安全的治疗方式，但任何有创操作均存在风险。以下为可能出现的风险及并发症，需您充分知悉：

（一）常见短期反应（术后1-4周）

1.肿胀与淤青：受区及供区均可能出现不