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皮肤科肉毒素面部除皱注射知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________

在接受肉毒素面部除皱注射治疗前，请您仔细阅读本知情同意书的全部内容。本文件旨在向您充分说明治疗的原理、流程、潜在风险及注意事项，帮助您基于全面信息作出自主决策。如您对内容有任何疑问，请及时向主诊医师咨询，待完全理解后再签署本文件。

一、治疗原理与适用范围

肉毒毒素（BotulinumToxin）是由肉毒杆菌产生的神经毒素，通过选择性抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，减弱或阻断肌肉收缩信号的传递，从而降低目标肌肉的收缩强度与频率。在面部除皱领域，其核心作用是针对因肌肉反复收缩（如皱眉、抬眉、眯眼等动作）引发的“动态皱纹”（如额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻背纹等），通过放松过度活跃的肌肉，使皱纹变浅或消失。

需特别说明：肉毒毒素对静态皱纹（即无表情时仍存在的皮肤凹陷或纹路）的改善效果有限，此类皱纹通常需联合填充剂（如玻尿酸）、射频治疗等其他手段综合干预。本次治疗将根据您的面部皱纹类型（动态/静态）、肌肉分布特点及皮肤状态，制定个性化注射方案。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

经医师评估，您目前存在以下动态皱纹：__________（如额部横向纹、双侧眉间垂直纹、眼外眦放射状纹等），且符合以下条件：

1.年龄18-65周岁（特殊情况需经医师综合评估）；

2.无神经肌肉系统疾病或肌肉功能障碍；

3.非妊娠期、哺乳期女性；

4.近3个月内未接受过其他神经毒素（如肉毒毒素）注射；

5.注射部位无活动性炎症、感染或皮肤疾病（如痤疮、湿疹急性期）；

6.无严重过敏史，尤其对肉毒毒素成分（如白蛋白、明胶等赋形剂）无过敏反应；

7.未使用可能影响神经肌肉传导的药物（如氨基糖苷类抗生素、胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂等，具体需如实告知医师）。

（二）禁忌症

若您存在以下任一情况，医师将终止或暂缓治疗：

1.确诊或疑似神经肌肉疾病（如重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、肌营养不良症等）；

2.注射部位存在未控制的感染、开放性伤口或皮肤肿瘤；

3.严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；

4.凝血功能障碍或正在使用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）且未停药（需经医师评估停药风险）；

5.精神疾病或认知障碍，无法配合治疗及术后护理；

6.对肉毒毒素或其赋形剂过敏（如有既往过敏史需提前告知）；

7.妊娠期或哺乳期（基于药物安全性数据，目前无足够证据支持妊娠期使用肉毒毒素的安全性）。

三、治疗流程与操作细节

（一）术前评估与沟通

1.病史采集：医师将详细询问您的健康状况（如既往疾病、手术史、过敏史）、用药情况（包括保健品、中药）、近期美容治疗史（如填充、光电项目）及吸烟饮酒习惯。您需如实告知，隐瞒信息可能增加治疗风险。

2.面部分析：通过动态表情观察（如抬眉、皱眉、微笑）、静态皱纹评估（VISIA皮肤检测或肉眼观察）及肌肉触诊，确定需注射的目标肌肉（如额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）、注射点分布及剂量。

3.效果预期管理：医师将根据您的面部解剖结构、肌肉力量及皮肤弹性，说明治疗可能达到的改善程度（如皱纹淡化约50%-80%）、起效时间（通常3-7天，14天左右达最佳效果）及维持时间（3-6个月，个体差异可能导致效果缩短或延长）。

（二）术前准备

1.清洁与消毒：治疗前需清洁面部，去除化妆品、防晒霜及油脂；注射区域使用0.5%聚维酮碘溶液消毒，待干后铺无菌洞巾。

2.标记注射点：根据术前评估结果，用记号笔在目标肌肉的运动支点或皱纹最深处标记注射点（如额纹通常标记于额肌中下部，间距1-2cm；眉间纹标记于皱眉肌和降眉肌的体表投影区）。

3.麻醉选择：因面部神经末梢丰富，部分患者可能对疼痛敏感。若您要求，可在注射前15-20分钟局部外敷复方利多卡因乳膏（表面麻醉），或采用冰袋冷敷降低痛觉。

（三）注射操作

1.药品准备：使用经国家药品监督管理局（NMPA）批准的注射用A型肉毒毒素（规格：__________U/瓶），核对药品批号、有效期及包装完整性，确保来源正规。

2.剂量与层次：根据目标肌肉的大小与收缩强度，单部位注射剂量通常为：额纹15-25U（分5-8个点）、眉间纹20-30U（分3-5个点）、鱼尾纹每侧5-15U（分3-4个点）。注射层次为肌肉浅层（约1-3mm），避免过深（可能损伤深层结构）或过浅（可能导致药物扩散至表面皮肤）。

3.注射技术：采用30G（外径0.3mm）胰岛素针，以45°