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强制隔离戒毒人员精神障碍（精神分裂症）治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________强制隔离戒毒期限：自____年____月____日至____年____月____日入所日期：____年____月____日戒毒场所名称：__________（以下简称“场所”）

经场所医疗部门与委托合作精神卫生机构（以下简称“合作机构”）联合评估，您目前符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）中“精神分裂症”诊断标准，且精神症状已对戒毒治疗依从性、场所安全管理及自身健康造成显著影响。为保障您的合法权益，根据《中华人民共和国精神卫生法》《戒毒条例》及《强制隔离戒毒所医疗工作管理办法》等相关规定，现就精神分裂症系统治疗的相关事项向您及监护人/委托代理人（以下简称“代理人”）充分告知，请仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、病情评估与治疗必要性说明

经场所医疗机构精神科医师（或合作机构会诊医师）详细精神检查、病史采集（包括入所前精神异常史、家族精神疾病史、毒品滥用史及戒断反应记录）、辅助检查（血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺功能、药物浓度监测等），结合《阳性与阴性症状量表（PANSS）》《简明精神病评定量表（BPRS）》等评估工具测评结果，当前精神症状主要表现为：__________（需具体描述，如“言语性幻听（诉‘耳边有人骂自己’）、关系妄想（认为同戒人员故意针对自己）、情感反应淡漠（对奖惩无明显情绪波动）、行为紊乱（夜间无故在走廊徘徊）”等）。

精神分裂症属于重性精神障碍，若未及时系统治疗，可能导致以下后果：

1.精神症状持续加重：幻听、妄想等症状可能强化，引发自伤（如撞击门窗、吞食异物）或攻击他人（如突然推搡同戒人员、辱骂工作人员）行为，严重威胁场所安全秩序；

2.治疗依从性下降：因精神症状影响认知功能，可能拒绝参与戒毒教育、康复训练，甚至抵触基本生活管理（如拒食、拒绝洗漱），阻碍戒毒治疗进程；

3.社会功能进一步损害：情感淡漠、意志减退等阴性症状可能长期存在，即使完成强制隔离戒毒，回归社会后也难以适应正常生活，增加复吸风险；

4.共病风险升高：长期精神异常可能加重焦虑、抑郁等情绪障碍，或因行为紊乱导致躯体损伤（如跌倒骨折、碰撞致脑外伤）。

因此，基于《精神卫生法》第二十三条“对查找不到监护人的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断”及《戒毒条例》第二十九条“强制隔离戒毒场所应当对戒毒人员进行有针对性的生理、心理治疗和身体康复训练”之规定，结合您当前病情，需启动精神分裂症系统治疗以控制症状、保障安全、促进戒毒康复。

二、拟采取的治疗方案及具体实施步骤

本治疗方案由场所医疗部门与合作机构精神科医师组成的多学科团队（包括精神科医师、心理治疗师、戒毒康复师、场所管教民警）共同制定，遵循“安全优先、个体化治疗、兼顾戒毒康复”原则，具体内容如下：

（一）药物治疗

1.药物选择：根据《中国精神分裂症防治指南（第三版）》推荐，结合您的年龄、肝肾功能、既往用药史（如无精神科用药史或曾用药物及反应）及当前精神症状特点，拟首选第二代抗精神病药物（如奥氮平、利培酮、阿立哌唑等），具体药物为__________（需明确药品通用名），初始剂量为__________mg/日，根据疗效及不良反应于1-2周内滴定至治疗剂量（__________mg/日），维持治疗3-6个月后评估是否调整剂量。若初始药物治疗2-4周无效（PANSS评分下降＜20%），或出现无法耐受的不良反应（如严重锥体外系反应、粒细胞减少），将换用其他第二代抗精神病药物（如喹硫平、帕利哌酮）或联合增效剂（如丙戊酸钠）。

2.用药监测：治疗期间需定期进行以下检查：

-血常规（治疗前及治疗后第1、2、4周，之后每3个月1次）；

-肝肾功能、血糖、血脂（治疗前及治疗后第1个月，之后每3个月1次）；

-心电图（治疗前及治疗后第1个月，之后每6个月1次）；

-药物浓度监测（若使用治疗窗窄的药物如氯氮平，需每2周检测1次）；

-锥体外系反应评估（使用《锥体外系副反应量表（ESRS）》每周评估1次）。

3.特殊注意事项：若您当前正在接受戒毒药物维持治疗（如美沙酮、丁丙诺啡），将由精神科医师与戒毒医疗医师共同调整用药方案，避免药物相互作用（如利培酮与美沙酮均经CYP3A4代谢，可能需调整剂量）；若出现严重药物不良反应（如过敏性皮疹、急性肌张力障碍），将立即停药并启动急救措施（如肌内注射苯海拉明、地西泮）。

（二）心理治疗

在药物