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脐带血捐献者采集知情同意书

一、捐献者基本信息确认

本人（以下简称“捐献者”）姓名：[]，身份证号：[]，现孕周：[]周（预产期：[]），分娩医院：[]（具体科室：[]），联系电话：[]（仅用于采集相关通知，承诺严格保密）。

经充分了解脐带血捐献的相关信息，现自愿参与脐带血公益捐献，并确认以下内容均为本人真实意愿表达，无任何强迫或误导情形。

二、脐带血采集的目的与意义

（一）脐带血的医学价值

脐带血是胎儿娩出、脐带结扎并离断后残留在胎盘和脐带中的血液，其中含有丰富的造血干细胞（包括造血祖细胞、间充质干细胞等）。科学研究表明，造血干细胞是一类具有自我更新和多向分化潜能的细胞，可用于重建人体造血和免疫系统。目前，全球范围内已通过脐带血移植治疗的疾病超过80种，包括：

-血液系统恶性疾病（如急性白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤）；

-血液系统非恶性疾病（如重型再生障碍性贫血、地中海贫血）；

-部分遗传性及代谢性疾病（如粘多糖贮积症、肾上腺脑白质营养不良）；

-部分免疫系统疾病（如严重联合免疫缺陷病）。

（二）捐献的公益属性

本次脐带血采集为无偿公益行为，采集的脐带血将纳入合法设立的脐带血造血干细胞库（以下简称“脐血库”）进行检测、冻存，用于临床移植治疗或医学研究，帮助需要造血干细胞移植的患者。捐献者不获取任何经济报酬