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2026年社区护士工作计划

2026年是推进“健康中国2030”规划纲要实施的关键一年，也是社区卫生服务向精细化、智能化转型的重要节点。作为社区护士，需立足居民健康需求，以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，围绕慢性病管理、健康教育、家庭护理、妇幼保健、传染病防控等重点领域，制定具体工作计划，切实提升社区健康服务的可及性、精准性和有效性。

一、聚焦重点人群，深化慢性病全程健康管理

社区慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）占比超40%，是健康管理的核心群体。2026年将以“控制指标、降低并发症、提升生活质量”为目标，构建“筛查-干预-随访-评估”闭环管理体系。

1.精准筛查与动态建档：联合社区全科医生，对辖区45岁以上居民、有家族史人群开展年度免费体检，重点检测血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白等指标。对新发现的高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L）患者，7个工作日内完成电子健康档案录入，标注风险等级（低危、中危、高危）。

2.个性化干预与分层随访：针对不同风险等级患者制定干预方案。低危患者（指标偶尔波动、无并发症）每2周电话随访1次，指导生活方式调整（限盐、控糖、规律运动）；中危患者（指标频繁波动、合并1-2项危险因素）每月上门随访1次，监测指标变化，联合营养师制定饮食计划；高危患者（指标持续异常、合并心脑肾损害）每2周上门随访1次，协助联系上级医院专科门诊，跟踪用药依从性，记录不良反应。全年计划完成高血压患者规范管理率≥90%、血压控制率≥75%，糖尿病患者规范管理率≥85%、血糖控制率≥70%。

3.并发症预警与协同干预：对病程≥5年的高血压患者，每季度检测尿微量白蛋白、心电图；对糖尿病患者每半年检测眼底、足部神经感觉，早期识别肾损伤、视网膜病变、糖尿病足等并发症。发现异常指标后，24小时内与上级医院专科医生对接，制定转诊方案，并跟踪患者诊疗结果，及时更新健康档案。

二、创新教育形式，提升居民健康素养

针对社区居民健康知识知晓率仅62%（2025年数据）的现状，2026年将以“需求导向、分层分类、互动参与”为原则，构建“线下+线上”融合的健康教育体系，目标将健康知识知晓率提升至75%以上。

1.分众化线下活动：每月第一、第三周举办主题讲座，覆盖不同人群需求：针对60岁以上老人，开展“防跌倒技巧”“冬季心脑血管疾病防护”“合理用药（避免重复用药、漏服误服）”等课程；针对35-50岁中年群体，开设“职场压力管理”“代谢综合征预防”“颈肩腰腿痛康复训练”专题；针对0-6岁儿童家长，组织“儿童营养误区”“手足口病预防”“视力保护（控制屏幕时间、正确用眼姿势）”互动工作坊。每场活动设置“案例分享+情景模拟+现场答疑”环节，增强参与感。

2.智能化线上平台：依托社区微信公众号、健康管理APP，每日推送“健康微课堂”（3分钟短视频），内容涵盖节气养生（如春分养肝、夏至防暑）、急救技能（海姆立克法、心肺复苏步骤）、常见症状识别（胸痛是否为心梗前兆、头晕可能的原因）。建立“健康打卡群”，鼓励居民记录每日步数、饮食摄入、血压血糖值，护士定期点评，对连续21天达标者赠送健康小礼品（计步器、控油壶、限盐勺）。

3.体验式健康促进：在社区活动中心设立“健康体验角”，配置身高体重仪、BMI计算器、动脉硬化检测仪等设备，居民可自助检测并生成健康报告。每季度开展“健康家庭”评选，标准包括家庭成员无烟环境、定期锻炼、合理膳食、主动参与健康活动，获奖者授予证书并推荐参与区级健康家庭展示。

三、拓展家庭护理，满足特殊群体服务需求

社区失能半失能老人（ADL评分≤60分）约230人，术后康复期患者、终末期肿瘤患者等需求持续增长。2026年将以“缓解照护压力、提升生活质量”为目标，建立“评估-计划-实施-评价”家庭护理服务流程。

1.精准评估与服务计划：联合社工、家属对申请家庭护理的居民进行综合评估，内容包括身体功能（肌力、关节活动度）、生活自理能力（进食、穿衣、如厕）、心理状态（焦虑、抑郁量表评分）、家庭照护资源（家属照护能力、经济支持）。根据评估结果制定个性化护理计划，例如：失能老人重点提供压疮预防（每2小时翻身、使用气垫床）、管道护理（鼻饲管清洁、尿管更换）、营养支持（匀浆膳配置）；术后患者侧重康复训练（关节活动度训练、步行训练）、伤口护理（无菌换药、观察渗出情况）；终末期患者聚焦症状管理（疼痛评估与药物调整、呼吸困难缓解）、心理支持（正念冥想指导、家属哀伤辅导）。

2.规范服务与技能培训：组建家庭护理小组（由5名资深护士、3名护理员组成），统一穿戴工作制服、佩戴工牌，携带标准化护理包（