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中医医生查房记录模板范文

患者基本信息

姓名：张某某性别：女年龄：58岁床号：3床住院号：2023-07-0456

入院日期：2023年7月12日查房日期：2023年7月18日责任医师：王某某（副主任医师）

一、主诉与现病史

患者主因“反复咳嗽、咯痰3年，加重伴气短1周”入院。现病史如下：

患者3年前因受凉后出现咳嗽、咯白黏痰，经西医抗感染治疗后症状缓解，但每遇气候变化或劳累后易复发，每年发作时间累计超3个月。近1周因连续阴雨天气及家务劳累，咳嗽明显加重，日间咳频（约10-15次/小时），夜间平卧时稍减（约3-5次/小时），咯痰量中等（每日约30ml），痰色白黏、易咯出，伴胸闷气短（爬2层楼即感气促）、神疲乏力、纳食减少（每日主食约150g）、大便稀溏（1-2次/日，质软不成形）、眠浅易醒（每晚睡眠约4-5小时）。无发热、胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。

入院后完善检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%；C反应蛋白8mg/L（参考值＜10mg/L）；胸部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，未见实质性浸润影；肺功能检查提示FEV1/FVC78%（预计值85%），FEV1占预计值72%；中医四诊合参初始辨证为“肺脾气虚，痰湿内阻”，予中药汤剂（党参15g、黄芪20g、白术12g、茯苓15g、陈皮10g、法半夏9g、桔梗6g、紫菀10g、款冬花10g、炙甘草6g）每日1剂，分2次温服；配合穴位贴敷（肺俞、脾俞、膻中）每日1次；西医予氨溴索化痰、茶碱缓释片缓解气道痉挛。

二、今日查房四诊信息采集

望诊：神志清，精神倦怠，面色萎黄少华；形体偏瘦（身高158cm，体重48kg）；口唇色淡，舌质淡胖、边有齿痕，舌苔白腻、中根部稍厚；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张；胸部对称，无桶状胸，呼吸频率20次/分，节律规整。

闻诊：语言低微，语声断续（连续说话超过10句即需停顿）；咳嗽声低弱，无金属音或哮鸣音；未闻及异常痰鸣音（静息状态下双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；深吸气末双下肺可闻及少许细湿啰音）。

问诊：

1.咳嗽特点：以日间劳作后加重（如扫地、做饭时约20次/小时），咳前自觉咽部异物感，咳后稍舒；痰量较前3日减少（每日约20ml），但黏滞度稍增（需用力咯出），无异味；无咽痒、反酸、胸骨后烧灼感。

2.气短程度：静息时无明显气促，平地步行100米或上1层楼梯感气促，需停下休息；夜间平卧时无憋醒，侧卧较平卧稍舒。

3.周身症状：乏力感较入院时减轻（可自行如厕及缓慢步行至护士站），但仍不耐久立（站立10分钟即感腿软）；纳食较前改善（每日主食约200g），喜热食，食生冷（如常温水果）后易腹胀、大便稀溏加重；大便每日1次，质软（不成形但非水样），无黏液脓血；小便调（每日约7次，量中等，色清）；睡眠仍浅（入睡需30分钟，夜间醒2-3次，醒后30分钟内可再入睡）。

4.情志状态：因病程反复，担忧“是否会转成肺痨或肺癌”，情绪稍焦虑（评分：PHQ-9焦虑量表5分，提示轻度焦虑）。

切诊：

1.脉诊：双侧寸口脉细弱，右关脉尤甚（脉率76次/分，节律规整）；腹诊：腹部软，无压痛及反跳痛，胃脘部及脐周轻度胀闷（按压后自觉舒适）。

2.皮肤温度：四肢末端微凉（皮温较躯干低约1℃），无水肿；关节无肿胀压痛，活动自如。

三、辅助检查结果复核

1.今日复查血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%；C反应蛋白6mg/L（较前下降）。

2.痰培养（7月15日）回报：未检出致病菌，可见少量口腔正常菌群。

3.心电图（7月17日）：窦性心律，大致正常心电图。

4.中医舌脉象动态对比：入院时舌淡胖、苔白滑，脉沉弱；今日舌淡胖、边齿痕，苔白腻（滑象减轻），脉细弱（沉象减轻）。

四、当前治疗方案评估及调整依据

原方案疗效分析：

患者入院6日，咳嗽频率、痰量减少，乏力、纳差改善，提示初始“健脾益肺、燥湿化痰”治法有效；但痰黏难咯、舌腻未消、脉仍细弱，提示湿痰有化黏趋势，脾气未充、肺失宣肃仍存；结合病程反复、患者焦虑情绪，需加强“培土生金”之力，兼顾调畅气机。

调整方案：

1.中药汤剂（7月18日-7月24日）：

党参20g（原15g，加强补气）、黄芪25g（原20g，增健脾升阳）、白术15g（原12g，助燥湿健脾）、茯苓15g（不变）、陈皮10g（不变）、法半夏9g（不变）、薏苡仁20g（新增，健脾渗湿）、瓜蒌皮12g（新增，宽胸化痰）、桔梗8g（原6g，增强宣肺）、炙紫菀10g（不变）、炙款冬花10g（不变）、炙甘草6g（不变）。