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中医内科内诊病历书写范文

患者王某，女，45岁，职业教师，2024年3月15日初诊，由家属陪同步行就诊。

主诉：反复咳嗽伴咯痰3年，加重1周。

现病史：患者3年前因春季外感后出现咳嗽、咯痰，经西医抗感染治疗（具体药物不详）后症状缓解，但此后每遇季节交替、受凉或用嗓过度时易复发，以冬季及初春为甚。初始发作时咳嗽较轻，痰白量少易咯，无明显胸闷、喘息；近1年咳嗽频率增加，每日晨起及午后明显，痰量渐增（日约30-50ml），质地黏腻，偶有痰块，咳甚时觉胸脘痞闷，曾于外院查胸片提示“双肺纹理增粗”，肺功能检查未见明显异常，诊断为“慢性支气管炎”，予氨溴索、右美沙芬等对症治疗，症状可暂时缓解但易反复。

1周前因课后受凉（当日气温骤降8℃，未及时添衣），咳嗽突然加重，昼夜均作，以夜间平卧及晨起时段为著，咯痰量增至日约80ml，色白质稠，需用力咳出，偶觉痰黏咽喉难咯，伴胸闷气短（爬2层楼梯即感气促）、倦怠乏力（每日授课2小时后需静坐休息）、胃纳减少（每餐仅进食平时1/2量）、口淡不渴、大便稀溏（日2次，无腹痛）、夜寐欠安（每夜醒2-3次，醒后难再入睡）。自服“急支糖浆”（每次20ml，每日3次）3日，症状无改善，遂来就诊。病程中无发热、咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无反酸烧心，无关节肿痛。

既往史：2018年因“胆囊息肉”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为中学语文教师，每日授课4-6小时，讲话较多；饮食偏嗜辛辣（每周3-4次），近1年因咳嗽自觉减少辣椒摄入，但仍喜食腌菜；平素怕冷，冬季手足不温；无烟酒嗜好；作息不规律（因备课常至23点后入睡）。

婚育史：已婚，育1子（体健），月经14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年2月28日（量中，色暗红，无血块，无明显痛经）。

家族史：母亲72岁，有“慢性支气管炎”病史；父亲已故（因“肺癌”，具体不详）；否认其他遗传病史。

四诊摘要：

-望诊：面色萎黄少华，形体偏胖（身高158cm，体重62kg），精神倦怠，端坐时身体略前倾；咽部稍红，后壁可见散在淋巴滤泡增生；舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻、中根部稍厚；指甲淡白，甲床无紫绀；皮肤干燥，无皮疹、脱屑。

-闻诊：咳嗽声重浊，连续3-5声/次，咯痰时喉间有痰鸣音，痰液无明显异味；语言低微，气息短促，回答问题需中途停顿换气。

-问诊：怕冷明显（当前气温15℃仍穿薄羽绒服），无发热；无自汗、盗汗；口淡无味，不思饮食，喜热饮；夜间入睡困难（需30分钟以上），睡后易醒（因咳嗽或胸闷）；小便清长（夜尿2次）；大便稀溏（不成形，夹少量未消化食物）；无头痛、头晕；无胁肋胀痛；情绪易焦虑（因长期咳嗽影响教学，近1周更甚）。

-切诊：双手尺肤欠温（肘下10cm处触之凉）；腹部软，无压痛、反跳痛，中脘、气海穴轻按觉舒适；脉诊：寸口脉沉细滑，左关脉稍弦，寸脉重按无力，尺脉沉弱；腹主动脉搏动弱。

辅助检查（2024年3月14日外院）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，嗜酸性粒细胞百分比2%；C反应蛋白3.2mg/L（正常＜10mg/L）。

-胸部正位片：双肺纹理增粗、紊乱，未见实质性浸润影，心影大小形态正常。

-肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值85%，FEV1/FVC（用力肺活量）78%（＞70%），提示肺通气功能正常。

辨证分析：患者以“反复咳嗽、咯痰”为主症，属中医“咳嗽”范畴。病程3年，反复发作，结合四诊信息，辨证为“肺脾气虚，痰湿阻肺证”。

患者职业为教师，长期用嗓耗气，“肺为气之主，脾为气之源”，久则肺脾两虚。脾气虚则运化失司，水湿内停，聚而为痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿上渍于肺，肺失宣肃，故咳嗽、咯痰反复发作；肺气虚则宗气不足，宣发无力，故咳声重浊、气短胸闷；脾气虚则气血生化乏源，不能上荣头面，故面色萎黄、倦怠乏力；脾虚失运，水湿下注则大便稀溏，水谷不化则便中夹未消化食物；痰湿中阻，气机不畅，故胃纳减少、口淡不渴；舌淡胖边齿痕、苔白腻为脾虚湿盛之象，脉沉细滑主气血不足、痰湿内停，左关稍弦与近期焦虑情绪相关。

本次因受凉诱发加重，风寒外袭虽未化热（无口渴、咽痛、痰黄），但引动体内伏痰，致肺失宣降更甚，故咳嗽加剧、痰量增多；肺虚及肾，肾不纳气，故动则气促；痰湿困脾，脾阳更虚，故畏寒肢冷、夜尿清长。

诊断：

-中医诊断：咳嗽（肺脾气虚，痰湿阻肺证）

-西医诊断：慢性支气管炎（稳定期急性加重）

治法：健脾益肺，燥湿化痰，兼以宣肺止咳。

处方：六君子汤合二陈汤加减。

党参