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消化性溃疡穿孔的护理查房

晨交班后，责任护士推着治疗车进入病房，先俯身查看腕带，确认患者“床号6，姓名李××，住院号235847”，再抬头扫一眼监护仪：心率112次/分，血压96/58mmHg，SpO?96%，鼻导管3L/min。患者蜷缩如虾，额头细汗，双手护住上腹，轻声呻吟。护士用掌心温度握住患者右手，低声告知：“李老师，我是今天的责任护士王×，现在给您做晨间评估，有任何不适随时告诉我。”一句话，先稳情绪，再降交感神经兴奋。

一、病史回溯与穿孔线索

患者52岁，男性，出租车司机，既往“胃痛”10年，自行购药“胃痛宁”间断口服，未系统胃镜。入院前10小时突发刀割样上腹痛，向右肩放射，伴冷汗、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物。社区医院急查血常规WBC15.8×10?/L，NE%89%，立位腹平片见膈下游离气体，转我院急诊。MDT会诊后诊断“十二指肠球部前壁穿孔并弥漫性腹膜炎”，全麻下行“腹腔镜穿孔修补+腹腔冲洗引流术”，术程92min，留置胃肠减压、盆腔双腔引流、尿管，术后6h入ICU，第2天晨转回胃肠外科。

二、术后24h内的“黄金观察矩阵”

1.循环-灌注轴：

①每15min记录HR、BP、SpO?，连续4h后改为30min；

②尿量目标≥0.5ml/kg·h，若连续2h＜30ml，立即启动“2袋晶体30min快冲+通知二线”流程；

③乳酸＞2.5mmol/L时，启动“小剂量去甲肾上腺素0.05μg/kg·min”并抽血查pro-BNP、心肌酶，排除隐匿心梗。

2.呼吸-膈肌轴：

①术后6h内取半卧位30°，降低膈肌压迫，减轻腹部切口张力；

②q2h翻身拍背，鼓励床上“抱胸咳痰法”：双手交叉抱胸，深吸后屏气2s，暴发咳出，减少切口拉扯痛；

③若SpO?＜94%，先行5min高流量湿化氧，仍不升，立即查血气，PaO?＜80mmHg启动床旁胸片排除肺不张。

3.腹内压-引流轴：

①用“一次性输液袋法”测膀胱压，q4h，腹内压≥12mmHg定义为腹腔高压，立即松解腹带、暂停肠内营养、报告医生；

②双腔引流管分别标记“右肝下”“盆腔”，挤管q1h，记录量、色、质；术后8h内引流量＞200ml/h，且颜色鲜红、温暖，立即启动“术后出血”绿色通道。

4.疼痛-镇静轴：

①NRS≥4分即干预，首选羟考酮0.05mg/kgiv锁定6h，合并50mg氟比洛芬酯iv辅助；

②镇痛后30min复评，仍≥4分，启动“羟考酮+右美托咪定0.2μg/kg·h”联合；

③记录RASS-2～0分，避免过度镇静影响咳痰。

5.酸碱-电解质轴：

①术后第1管血气血pH＜7.35，BE＜-5，立即加快补液并查乳酸；

②K?＜3.5mmol/L时，口服10%KCl20ml+橙汁100ml喂服，既补钾又开胃；

③若Na?＜130mmol/L，限制自由水，改用1.5%盐水500ml静滴6h复测。

三、胃肠减压的“三度管理”

1.负压度：保持-5~-8kPa，过低致胃壁吸附，过高致黏膜出血；每班用20ml空针抽吸胃管，确认通畅，若抽不动，先注5ml生理盐水再回吸，禁止盲目推注。

2.温度度：术后6h给予4℃冰盐水50ml胃管内缓慢滴入，降低胃黏膜血流量，减少再穿孔风险；24h后改为常温，避免低体温导致凝血障碍。

3.清洁度：q4h口腔护理，先口泰漱口，再用0.05%碘伏棉球按“双颊-舌面-硬腭-牙龈-导管”顺序擦洗；口唇干裂涂纯羊毛脂，防嘴角炎。

四、引流管“五色评估”

1.红色：术后8h内鲜红、量＞100ml/h，立即查Hb、凝血四项，备2U浓缩红。

2.淡红：24h后逐渐变淡，若突然加深且伴心率增快，警惕再出血或凝血障碍。

3.黄色：术后第2天出现，提示渗出液减少，可开始下调负压。

4.乳白：考虑淋巴漏，查引流液乳糜试验，阳性即禁食并启动MCT饮食。

5.绿色：若混有胆汁，警惕十二指肠残端漏，立即查引流液胆红素＞血清3倍可确诊，启动禁食、生长抑素6mg/d持续泵入。

五、早期活动的“微阶梯”

术后Day0：手术当日踝泵运动5组×20次，被动屈髋30°以内；

术后Day1：上午摇高床头45°坐20min，下午床边垂腿5min，全程心电监护；

术后Day2：早晨站立1min，下午原地踏步10步，引流管固定采用“双挂钩法”，避免牵拉；

术后Day3：走廊行走30m，采用“镇痛