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腰椎管狭窄症诊疗指南

腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis,LSS）是因腰椎管、神经根管或椎间孔的空间缩小，导致马尾神经或神经根受压而引发的临床综合征。其核心病理机制为椎管容积减少与神经组织需求之间的失衡，好发于50岁以上人群，随年龄增长发病率显著升高（流行病学调查显示60岁以上人群患病率约10%-15%）。以下从病理分型、临床表现、诊断流程、治疗策略及随访管理五方面系统阐述诊疗要点。

一、病理分型与病理生理

腰椎管狭窄症按解剖部位可分为三型：

1.中央管型狭窄：主要累及椎管中央区域，矢状径减小直接压迫马尾神经；

2.神经根管型狭窄：病变位于侧隐窝或椎间孔，以单侧或双侧神经根受压为特征；

3.混合型狭窄：上述两种类型并存，临床最常见。

按病因可分为：

-先天性狭窄（占比约5%-10%）：因椎弓根短缩、椎板增厚等发育异常导致，多在中年后因退行性变加重出现症状；

-退变性狭窄（占比80%以上）：为最主要类型，与椎间盘脱水变性、椎体后缘骨赘形成、关节突关节增生内聚、黄韧带肥厚（厚度5mm）等退行性改变相关；

-医源性狭窄（约5%-8%）：因腰椎融合术后邻近节段应力集中、椎板切除术后瘢痕增生等医源性因素诱发；

-其他类型（如创伤后、代谢性疾病继发狭窄）。

病理生理进程中，静态狭窄（解剖结构异常）与动态狭窄（如腰椎前屈/后伸时黄韧带褶皱、椎间盘膨出加重）共同作用，导致神经组织缺血（毛细血管床受压、血流减少）及机械性压迫，最终引发神经功能障碍。

二、临床表现与鉴别诊断

（一）典型症状

1.神经源性间歇性跛行：为核心症状（约90%患者出现），表现为行走或站立时双下肢麻木、疼痛、无力，休息（坐位或前屈位）后缓解。与血管性跛行的鉴别要点：后者多为单侧、疼痛位置固定（如小腿腓肠肌）、与体位无关、足背动脉搏动减弱；神经源性跛行常为双侧、症状范围可沿神经分布区扩散、前屈位（如扶拐前倾）可缓解。

2.腰腿痛的体位相关性：腰椎后伸时（如直立、行走）症状加重（因黄韧带褶皱、关节突关节重叠增加，椎管容积进一步缩小）；前屈位（如弯腰、骑自行车）症状减轻（椎管矢状径增大约2-3mm）。

3.伴随症状：严重者可出现鞍区麻木、排尿排便无力（马尾综合征），但发生率5%；部分患者合并下肢肌力减退（以胫前肌、踇长伸肌多见）、足背/小腿外侧皮肤感觉减退。

（二）体征

-腰椎活动度受限（后伸时疼痛加重）；

-直腿抬高试验多为阴性（与腰椎间盘突出症鉴别要点）；

-下肢腱反射减弱（跟腱反射膝反射）；

-严重病例可出现病理征（如Babinski征），提示脊髓受压。

（三）鉴别诊断要点

需重点与以下疾病区分：

-腰椎间盘突出症：起病急、单侧神经根性痛为主、直腿抬高试验阳性、MRI可见明确椎间盘突出；

-下肢动脉硬化闭塞症：静息痛、足背动脉搏动减弱、超声或血管造影显示血管狭窄；

-糖尿病周围神经病变：对称性远端感觉异常、血糖异常、神经传导速度减慢；

-脊髓型颈椎病：四肢麻木无力、步态不稳、Hoffmann征阳性，颈椎MRI可辅助诊断。

三、诊断流程与评估标准

（一）临床评估

采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估功能损害程度（≥40分为重度功能障碍），视觉模拟评分（VAS）评估疼痛强度（≥7分为重度疼痛）。需详细记录跛行距离（如行走50米即需休息）及缓解方式（坐位/前屈位）。

（二）影像学检查

1.X线平片：首选腰椎正侧位+过伸过屈位片，可显示椎间隙狭窄、椎体骨赘、关节突关节增生、腰椎不稳（过伸过屈位椎体位移3mm或成角10°）。

2.CT扫描：三维重建可清晰显示骨结构（如关节突关节增生内聚角度45°提示神经根管狭窄）、黄韧带钙化（厚度5mm有意义），矢状位重组可测量椎管矢状径（10mm为绝对狭窄，10-12mm为相对狭窄）。

3.MRI检查（金标准）：T2加权像可直观显示硬膜囊受压（呈“串珠样”或“笔尖样”改变）、神经根信号增高（提示水肿）；T1加权像评估椎间盘退变程度（Pfirrmann分级≥Ⅲ级）。

（三）电生理检查

肌电图（EMG）可检测神经根损伤程度（如纤颤电位、运动单位电位时限延长），神经传导速度（NCV）有助于与周围神经病变鉴别。

（四）诊断标准（综合评估）

符合以下3项可确诊：

1.典型神经源性间歇性跛行或体位相关性腰腿痛；

2.影像学证实椎管/神经根管矢状径≤12mm（中央管）或≤3mm（神经根管）；

3.排除其他神经、血管性疾病。

四、治疗策略

治疗需遵循“阶梯化”原则，根据症状严重程度、功能损害及患者意愿选择方