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海外医疗第二诊疗意见（多语言）知情同意书

一、患者基本信息确认

本人（以下简称“患者”）确认以下信息真实、完整且准确，如有变更需及时书面通知服务提供方（以下简称“我方”）：

-姓名：[患者姓名]

-证件类型及号码：[身份证/护照号码]

-联系方式：[常用手机号]、[电子邮箱]

-主诊医疗机构及主治医生信息：[国内主诊医院名称]、[主治医生姓名及职称]

-现病史概要：[简要描述当前疾病诊断、治疗经过及主要症状，包括已完成的检查、用药、手术或放化疗等关键信息]

二、海外医疗第二诊疗意见服务内容与范围

我方提供的“海外医疗第二诊疗意见”服务（以下简称“本服务”），指由患者授权，我方协助收集、整理患者完整病历资料（包括但不限于病历记录、影像资料、病理报告、基因检测结果等），并提交至患者指定或我方推荐的海外权威医疗机构（以下简称“海外合作机构”），由该机构组织多学科专家团队（涵盖患者所患疾病相关的临床、病理、影像等领域专家，具备相关专业执业资质及丰富临床经验）对患者病情进行独立评估，最终出具书面诊疗建议报告（以下简称“第二诊疗意见报告”）的全过程服务。具体服务范围包括：

1.病历资料收集与整理：协助患者整理并翻译（如需）符合海外合作机构要求的病历资料，包括但不限于：

-门诊/住院病历、手术记录、出院小结；

-影像学资料（如CT、MRI、PET-CT等电子影像或DICOM格式文件）；

-病理学报告（含病理切片、免疫组化/基因检测结果）；

-近期实验室检查报告（血常规、生化、肿瘤标志物等）；

-既往治疗记录（用药清单、放化疗方案及疗效评估）。

2.海外专家团队匹配：根据患者疾病类型及具体需求，匹配海外合作机构中擅长该领域的专家团队（至少包含2名以上相关专科主任医师），确保专家团队具备该疾病诊疗的国际前沿经验及学术背景。

3.多学科会诊与评估：海外合作机构专家团队将基于完整病历资料，对患者病情进行独立分析，重点评估内容包括：

-现有诊断的准确性（是否存在漏诊、误诊可能）；

-现有治疗方案的合理性（是否符合国际诊疗指南，是否存在优化空间）；

-替代治疗方案的可行性（如靶向治疗、免疫治疗、新型临床试验等）；

-预后评估及随访建议（包括病情监测指标、并发症预防等）。

4.第二诊疗意见报告出具：专家团队将在约[X]个工作日内（具体以海外合作机构实际流程为准）出具书面报告，内容涵盖病情总结、评估结论、具体建议（含推荐级别及证据支持），并附专家签名及机构公章。

三、患者权利

1.知情权：患者有权要求我方完整说明本服务的流程、费用、时间周期及可能存在的风险；有权查阅海外合作机构及专家团队的资质证明（如医疗机构执业许可、专家执业证书、学术任职等）；有权要求我方对第二诊疗意见报告内容进行解释说明。

2.自主决策权：患者可自主选择是否采纳第二诊疗意见报告中的建议，我方不强制要求患者接受任何治疗方案或后续服务（包括但不限于海外就医、药物采购等）。

3.信息修正权：如患者发现病历资料存在错误或遗漏，可在本服务启动后、海外专家评估前提出修正，我方将协助补充或更正资料。

4.服务终止权：患者可在本服务完成前书面申请终止服务，终止后的费用结算按本文件“第七部分费用与支付”相关条款执行。

四、患者义务

1.资料真实性保证：患者需确保提供的所有病历资料、个人信息真实、完整、合法，若因资料虚假或缺失导致第二诊疗意见报告不准确或无法出具，责任由患者自行承担。

2.配合服务流程：患者需按我方要求及时补充资料、确认信息（如专家团队选择、报告接收方式等），因患者拖延导致服务周期延长的，我方不承担责任。

3.保密义务：患者承诺不向无关第三方泄露第二诊疗意见报告内容及海外合作机构、专家团队的信息，不得将报告用于商业用途或非法传播。

4.费用支付责任：患者需按约定时间支付服务费用，未及时支付导致服务暂停或终止的，由患者承担相应后果。

五、服务风险与限制

患者理解并接受，本服务存在以下固有风险及局限性，我方已充分提示：

1.资料依赖性风险：第二诊疗意见报告的准确性高度依赖患者提供的病历资料完整性及质量。若关键资料（如病理切片、影像学原始数据）缺失或无法满足海外合作机构要求（如影像分辨率不足、报告未标注时间），可能导致专家无法全面评估或结论偏差。

2.医疗体系差异风险：不同国家/地区的医疗指南、药物可及性、诊疗习惯可能存在差异（如部分药物在患者所在国未获批），第二诊疗意见报告中的建议需结合患者实际医疗环境实施，我方不保证建议可直接落地。