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中国腰椎管狭窄症诊疗指南（2025版）

腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis,LSS）是因腰椎管、神经根管或椎间孔的空间狭窄，导致马尾神经或神经根受压，引发腰腿痛、间歇性跛行及神经功能障碍的临床综合征。本病以退行性变最为常见，占成人患者的85%以上，好发于50岁以上人群，随年龄增长发病率显著升高，65岁以上人群患病率约为11%-15%。近年来，由于人口老龄化及久坐、肥胖等生活方式改变，我国LSS发病率呈上升趋势，规范诊疗对改善患者生活质量、降低致残率具有重要意义。

一、临床表现与分型

LSS的核心症状为神经性间歇性跛行（NeurogenicIntermittentClaudication,NIC），表现为直立或行走时出现腰背部、臀部及下肢酸胀痛或麻木，被迫弯腰、下蹲或坐位休息后缓解，再次行走后症状重复出现。此症状与血管性跛行的鉴别要点在于：NIC与体位（直立/弯腰）相关，无下肢皮温降低或足背动脉减弱；血管性跛行则与行走距离直接相关，休息后缓解较慢，常伴下肢发凉、苍白等缺血表现。

约60%患者合并慢性腰痛，疼痛性质多为钝痛或酸胀痛，活动后加重，卧床减轻。下肢症状可单侧或双侧，以小腿后外侧、足背或足底麻木、刺痛为主，部分患者出现肌力减退（如胫前肌、踇长伸肌肌力下降），但直腿抬高试验多为阴性（与腰椎间盘突出症鉴别要点）。严重者可出现马尾综合征，表现为鞍区感觉减退、大小便功能障碍，需急诊处理。

根据狭窄部位可分为中央管型、侧隐窝型及椎间孔型，其中中央管型最常见（约占70%），以NIC为主要表现；侧隐窝型多表现为单根神经根受压（如L4或L5神经根），出现对应区域放射性痛；椎间孔型因椎间孔狭窄压迫神经根，疼痛范围更局限，常伴患肢肌肉萎缩。

二、诊断标准与评估

（一）临床评估

详细采集病史需关注症状特点（如跛行距离、缓解方式）、病程进展（是否进行性加重）及合并症（如糖尿病、外周血管病）。体格检查重点包括：①神经系统：下肢肌力（MRC分级）、感觉（针刺觉、轻触觉）、反射（膝腱、跟腱反射）；②特殊试验：弯腰试验（患者弯腰行走症状减轻支持NIC）、挺腹试验（阳性提示神经根受压）；③步态观察：是否存在跛行、步幅减小。

（二）影像学检查

1.X线平片：为基础检查，可显示腰椎生理曲度、椎间隙狭窄、椎体骨质增生、椎弓根间距缩小（中央管狭窄间接征象）及动力位片的椎体滑移（提示腰椎不稳）。

2.CT扫描：能清晰显示骨结构，测量中央管矢状径（10mm为绝对狭窄，10-12mm为相对狭窄）、侧隐窝宽度（3mm提示狭窄）及椎间关节增生程度，对钙化的韧带（如黄韧带骨化）显示优于MRI。

3.MRI检查：为首选的软组织评估手段，可明确硬膜囊受压程度（矢状位显示硬膜囊呈“串珠样”改变）、神经根受压部位（横轴位显示神经根淹没征），并排除肿瘤、感染等其他病变。T2加权像上高信号（脑脊液信号）缺失≥50%提示严重狭窄。

4.脊髓造影：适用于无法行MRI检查者，可动态观察椎管梗阻情况，但为有创检查，需严格掌握指征。

（三）功能评分

采用日本骨科学会（JOA）腰痛评分（满分29分）评估综合功能，包括主观症状（9分）、客观体征（6分）、日常活动限制（14分）；视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度（0-10分）；步行能力评估（记录无痛行走距离）。上述指标可量化病情严重度，指导治疗决策及疗效评价。

三、治疗原则与方案

治疗需遵循“阶梯化、个体化”原则，优先选择创伤小、疗效确切的方案。轻度患者（JOA评分≥20分，无痛行走距离500米）以保守治疗为主；中重度患者（JOA评分15分，无痛行走距离200米或进行性加重）需手术干预。

（一）保守治疗

1.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mgbid）、依托考昔（60mgqd），用于缓解疼痛及炎症，疗程不超过4周，注意胃肠道及心血管风险。

-神经营养药物：甲钴胺（0.5mgtid）或维生素B1（10mgtid），促进神经修复，可长期使用。

-脱水剂：短期（3-5天）使用甘露醇（125mlq12h）或地奥司明（0.5gbid），减轻神经根水肿，适用于急性加重期。

-阿片类药物：仅用于重度疼痛且NSAIDs无效者，如羟考酮（5mgbid），需严格评估成瘾风险。

2.物理治疗：

-牵引治疗：采用间歇性腰椎牵引（重量为体重的20%-30%，每次20分钟，每日1次），通过增大椎间隙宽度缓解压迫，适用于无明显腰椎不稳者。

-理疗：经皮电神经刺激（TENS）、短波透热疗法可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛；热敷（40-45℃）