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2025肝胆外科护理指南

肝胆外科疾病涵盖肝脏、胆道、胰腺及脾脏等器官的良恶性病变，手术类型包括肝叶切除术、胆道探查术、胰腺切除术、脾切除术等。随着外科技术进步及加速康复外科（ERAS）理念的深化，2025年肝胆外科护理需围绕“精准评估-动态干预-全程支持”三大核心，结合多学科协作与智能化工具，构建全周期护理体系。以下从围手术期护理、并发症防控、特殊人群管理及康复指导四方面展开具体实践要点。

一、围手术期护理：从风险预判到精准干预

（一）术前准备：个体化评估与预康复

术前评估需突破传统“生命体征+基础病史”的局限，重点关注三个维度：

1.肝功能分层管理：基于Child-Pugh分级制定护理策略。Child-PughA级（5-6分）患者以维持肝功能稳定为主，需监测凝血功能（INR≤1.5），指导避免用力排便、剧烈咳嗽等增加腹压行为；B级（7-9分）患者需警惕门脉高压性胃病出血，建议术前3天开始口服质子泵抑制剂（如泮托拉唑20mgbid），饮食以半流质为主，避免粗糙食物；C级（≥10分）患者需多学科会诊评估手术可行性，护理重点为纠正低蛋白血症（目标白蛋白≥30g/L），每日监测尿量（≥0.5ml/kg/h）及腹围变化，必要时予人血白蛋白10g静滴联合呋塞米20mg利尿。

2.营养状态干预：术前1周启动预康复计划，对血清前白蛋白＜150mg/L或NRS-2002评分≥3分的患者，予口服营养补充（ONS），推荐短肽型肠内营养剂（如瑞代）500kcal/d，分3次服用；无法经口进食者，通过鼻空肠管给予肠内营养，起始速度20ml/h，48小时内逐步增至80-100ml/h，同时监测胃残余量（GRV），若＞200ml则暂停并评估胃动力。

3.心理应激调控：采用PHQ-9抑郁量表与GAD-7焦虑量表筛查心理状态，对评分≥10分的患者实施认知行为干预（CBT）。例如，通过3D手术模拟视频直观展示手术流程，指导使用4-7-8呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解焦虑，每日记录“情绪日记”并由责任护士针对性疏导。

（二）术中配合：体温与容量的精细化管理

术中护理是术后康复的关键衔接环节，需重点把控：

-体温保护：肝门阻断、大量输血输液易导致低体温（＜36℃），增加凝血障碍风险。术中使用充气式保温毯（设置38℃）覆盖非术区，输注液体及血液制品经加温装置（37℃），每30分钟监测核心体温（肛温），目标维持在36.5-37.5℃。

-容量管理：根据手术类型调整液体策略，肝切除患者采用“目标导向液体治疗（GDFT）”，以每搏量变异（SVV）＜10%、中心静脉压（CVP）8-12cmH?O、尿量0.5-1ml/kg/h为目标，避免过量补液诱发肝淤血；胆道手术患者因常合并感染性休克，需动态监测乳酸（目标＜2mmol/L）及碱剩余（BE＞-2mmol/L），必要时予去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

（三）术后监护：多参数动态预警

术后24-72小时是并发症高发期，需建立“5+3”监测体系（5项核心指标+3项预警阈值）：

-核心指标：①意识状态（GCS评分≥13分）；②心率（60-100次/分）；③血压（收缩压≥90mmHg）；④血氧饱和度（≥95%）；⑤腹腔引流液（每小时引流量＜50ml，颜色非鲜红/胆汁样）。

-预警阈值：①乳酸＞2mmol/L（提示组织灌注不足）；②胆红素每日上升＞50μmol/L（警惕肝功能衰竭）；③C反应蛋白（CRP）＞100mg/L（提示感染）。

二、并发症防控：从被动处理到主动预防

（一）术后出血：早期识别与分级处置

出血是肝切除术后最凶险的并发症（发生率约5-10%），护理需掌握“三看一触”评估法：

-看引流：若腹腔引流液每小时＞100ml且持续2小时，或24小时总量＞500ml，警惕活动性出血；

-看面色：患者出现面色苍白、口唇发绀提示失血量＞800ml；

-看指标：血红蛋白每小时下降＞10g/L或Hct＜25%需紧急处理；

-触腹部：腹胀伴压痛、反跳痛提示腹腔内出血。

处置流程：Ⅰ级（引流量＜100ml/h）：加快补液（晶体液500ml/30min），输注悬浮红细胞2U；Ⅱ级（100-200ml/h）：急查凝血功能（PT/APTT），予冷沉淀10U+维生素K?10mg静注；Ⅲ级（＞200ml/h）：立即通知医生，准备介入栓塞或二次手术。

（二）胆瘘：多模态监测与引流管优化

胆瘘发生率约3-8%，多见于肝切除断面或胆道吻合口，护理要点：

-早期识别：术后3-5天腹腔引流液呈黄绿色、淀粉酶＞1000U/L（血淀粉酶正常），或出现发热（＞38.5℃）、腹痛；

-引流管