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外科手术术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512001

科室：普外科

床号：3床

入院时间：2025年12月15日

诊断：胆囊结石伴胆囊炎

手术时间：2025年12月17日

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

简要病史：

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。入院前1年无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，未予重视。3天前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（体温最高38.5℃），遂至我院急诊就诊。腹部超声提示“胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团，伴声影，胆总管未见扩张”，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于12月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第1天）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

伤口位置：脐周及右上腹共4个穿刺孔，其中脐周为主操作孔，长约1cm，其余3个为辅助操作孔，长约0.5cm。

伤口外观：敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS），患者诉伤口疼痛评分