脾动脉瘤切除术后护理个案.docVIP

脾动脉瘤切除术后护理个案

一、病例介绍

患者女性，52岁，因“反复左上腹隐痛3月，加重1周”入院。既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。辅助检查：腹部增强CT提示“脾动脉瘤，直径约3.2cm，位于脾动脉中段，与脾静脉、胰腺体尾部毗邻”；血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

患者入院后完善术前评估，排除手术禁忌证，于入院第4天在全麻下行腹腔镜脾动脉瘤切除术+脾动脉重建术。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管及导尿管各1根。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg；术后2小时血压降至115/75mmHg，脉搏90次/分，考虑为术中液体丢失及血管扩张所致，予快速补液后逐渐稳定。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分为6分（中度疼痛），主要为左上腹切口及腹腔引流管刺激痛。

管路情况：胃管引流出少量淡血性液体，腹腔引流管引流出暗红色血性液体（术后24小时共约200ml），导尿管引流通畅，尿液呈淡黄色。

并发症风险：患者有高血压病史，术后存在出血、感染、下肢深静脉血栓、胰瘘等风险（脾动脉与胰腺毗邻，手术操作可能损伤胰腺组织）。

（二）心理状态评估

患者对术后恢复存在焦虑，担心手术效果及并发症，表现为频繁询问医护人员“引流液为什么是红色”“什么时候能吃东西”等问题，睡眠质量较差（夜间觉醒3-4次）。

（三）社会支持评估

患者丈夫及子女均在院陪护，能提供生活照顾及情感支持，但对术后护理知识了解不足，如不会协助患者翻身、不知道如何观察引流液变化。

三、术后护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：出血

护理问题：与手术创面渗血、血管结扎线脱落有关。

护理措施：

严密监测生命体征：术后24小时内每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，平稳后改为每2小时1次；若血压骤降（＜90/60mmHg）、脉搏增快（＞100次/分）或血红蛋白进行性下降，立即报告医生。

观察引流液变化：每小时观察腹腔引流管引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红或出现血凝块，提示可能存在活动性出血，需紧急处理。

体位与活动指导：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧；6小时后改为半卧位，避免剧烈翻身或早期下床活动（术后24小时内卧床休息），防止创面牵拉出血。

用药护理：遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），观察药物不良反应（如恶心、呕吐）；避免使用抗凝药物（如低分子肝素需术后48小时评估无出血风险后使用）。

护理效果：术后48小时腹腔引流液颜色逐渐转为淡红色，量减少至50ml/d以下，生命体征稳定，未发生活动性出血。

（二）疼痛管理：中度疼痛（NRS6分）

护理问题：与手术切口、腹腔引流管刺激及腹腔内组织损伤有关。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），术后12小时疼痛评分降至3分（轻度疼痛）；若疼痛加剧，可临时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射（间隔＞4小时）。

非药物止痛：指导患者采用深呼吸、听轻音乐、分散注意力等方法缓解疼痛；调整腹腔引流管位置，避免牵拉；保持病房安静，减少外界刺激。

疼痛评估频率：术后每4小时评估1次疼痛，若疼痛评分＞4分及时报告医生调整止痛方案。

护理效果：术后72小时患者疼痛评分稳定在2-3分，可自主翻身及床上活动，未出现疼痛相关的焦虑加重。

（三）管路护理：多管路留置

护理问题：与胃管、腹腔引流管、导尿管留置有关，存在管路滑脱、堵塞、感染风险。

护理措施：

固定与标识：各管路均采用高举平台法固定，粘贴清晰标识（如“胃管”“腹腔引流管”），防止混淆；每日检查固定情况，避免管路牵拉。

保持通畅：胃管每4小时用生理盐水20ml冲管1次，防止堵塞；腹腔引流管避免扭曲、受压，定时挤压（由近及远）促进引流；导尿管每周更换1次，保持尿道口清洁。

观察拔管指征：术后48小时胃管引流量＜100ml/d，患者无腹胀、恶心，可拔除胃管；腹腔引流管引流液＜50ml/d、颜色清亮，腹部B超提示无腹腔积液，可拔除；导尿管术后24小时若患者能自主排尿，可拔除。

护理效果：术后72小时顺利拔除胃管及导尿管，术后第5天拔除腹腔引流管，无管路滑脱、堵塞或感染发生。

（四）并发症预防：感染与下肢深静脉血栓

1.感染预防

护理问题：与手术切口、管路留置及机体抵抗力下降有关。

护理措施：

切口护理：每日更换切口敷料，观察