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慢性心力衰竭急性加重期个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素控制血糖。

诊断：

慢性心力衰竭急性加重期（NYHA心功能分级Ⅳ级）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：165/95mmHg，SpO?：92%（未吸氧）。

症状与体征：

胸闷、气促明显，稍活动即加重，夜间需高枕卧位。

双肺底可闻及湿啰音，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

双下肢凹陷性水肿（+++），腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛。

辅助检查：

血常规：Hb120g/L，WBC8.5×10?/L，N65%。

生化：BNP2500pg/ml（正常100pg/ml），血肌酐130μmol/L，血糖8.5mmol/L。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）35%，提示左心扩大、收缩功能减退。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、活动受限，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后及经济负担。家属对疾病认知不足，存在过度