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干性坏疽个案护理

病例资料

患者男性，68岁，因“左足趾发黑、疼痛1周”入院。患者既往有20年2型糖尿病史，长期口服二甲双胍控制血糖，但未规律监测血糖。吸烟史40年，每日约20支。入院前1周，患者无明显诱因出现左足趾麻木、发凉，随后逐渐出现左足第1、2趾发黑，伴持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。左足第1、2趾皮肤呈黑褐色，干燥、皱缩，与周围正常组织界限清楚，触之冰凉，无明显肿胀及渗液，足背动脉搏动减弱。实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血脂异常（总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L）。下肢血管超声提示：左下肢动脉粥样硬化，管腔狭窄约50%。诊断为糖尿病足干性坏疽（Wagner分级3级），依据为糖尿病病史、足部干性坏疽表现、血管超声提示下肢动脉狭窄。

护理评估

生理层面

患者左足干性坏疽，局部组织缺血缺氧，疼痛明显，VAS评分7分（0-10分），夜间疼痛加剧，影响睡眠。血糖控制不佳，空腹血糖持续高于正常范围，增加感染风险。下肢动脉供血不足，导致足部感觉减退、皮肤温度降低。此外，患者长期吸烟，进一步加重血管损伤，影响侧支循环建立。

心理层面

患者因足部外观改变及疼痛，出现焦虑、抑郁情绪，担心坏疽进展导致截肢，对治疗效果缺乏信心。加之长期糖尿病管理的压力，心理负担较重，表现为情绪低落、睡眠障碍。

社会层面

患者退休在家，子女工作繁忙，日常照顾主要依赖配偶，但配偶年事已高，精力有限。患者对糖尿病足护理知识缺乏，未掌握正确的足部保护方法，出院后自我管理能力不足。家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

护理诊断与问题分析

疼痛：与局部组织缺血、神经损伤有关。干性坏疽导致组织细胞坏死，释放致痛物质，同时缺血引起神经末梢敏感性增加，导致持续性疼痛。

组织灌注不足：与下肢动脉粥样硬化、管腔狭窄有关。糖尿病导致血管内皮损伤，脂质沉积形成斑块，引起动脉狭窄，血流减少，足部组织缺血缺氧。

焦虑/抑郁：与担心截肢、治疗效果及疾病预后有关。患者对疾病认知不足，缺乏应对策略，易产生负面情绪。

知识缺乏：与对糖尿病足预防、护理知识了解不足有关。患者未接受系统的健康教育，日常足部护理行为不当，如热水泡脚、穿不合适的鞋袜等。

有感染的风险：与血糖控制不佳、局部组织坏死有关。高血糖环境有利于细菌生长，坏死组织为细菌提供培养基，增加感染概率。

护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

足部组织灌注得到改善，坏疽范围不再扩大，促进侧支循环建立。

患者焦虑/抑郁情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握糖尿病足护理知识，出院后能正确进行足部自我管理。

患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在7.0mmol/L以下，无感染发生。

护理措施

病情观察

局部观察：每日观察坏疽部位的颜色、温度、疼痛变化，记录坏疽范围是否扩大。保持创面干燥，避免潮湿环境，防止继发感染。如发现坏疽边缘出现红肿、渗液，及时报告医生处理。

全身观察：监测生命体征，尤其是体温变化，警惕感染迹象。定期复查血糖、血脂、血常规等指标，评估病情进展。观察下肢皮肤温度、足背动脉搏动情况，判断组织灌注是否改善。

创面护理

保持创面干燥：干性坏疽创面无需频繁换药，避免破坏结痂，防止感染。每日用生理盐水清洁创面周围皮肤，保持清洁。

避免受压：指导患者卧床休息时抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。使用柔软的垫枕支撑足部，避免局部受压，防止坏疽部位皮肤破损。

预防感染：严格执行无菌操作，换药时戴手套、口罩。如创面出现红肿、渗液，遵医嘱使用抗生素软膏，必要时进行细菌培养和药敏试验。

疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如吗啡缓释片），按时给药，避免疼痛加剧。注意观察药物不良反应，如胃肠道不适、便秘等。

非药物镇痛：采用放松训练、音乐疗法、分散注意力等方法缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松，减轻焦虑，降低疼痛敏感性。

体位护理：避免患肢过度下垂，防止重力作用加重缺血，导致疼痛加剧。夜间睡觉时可适当抬高患肢，改善局部血流。

营养支持

饮食指导：制定糖尿病饮食计划，控制总热量摄入，增加优质蛋白质（如鱼、瘦肉、豆制品）和膳食纤维（如蔬菜、粗粮）的摄入，促进组织修复。限制高糖、高脂肪食物，避免血糖波动。

血糖控制：遵医嘱使用胰岛素或口服降糖药，监测血糖变化，根据血糖调整药物剂量。指导患者正确注射胰岛素，掌握血糖监测方法。

戒烟限酒：向患者强调吸烟对血管的危害，鼓励戒烟。提供戒烟资源，如戒烟热线、尼古丁替代疗法等，帮助患者克服烟瘾。

心理护理

情绪疏导：与患者建立信任关系，耐心倾听其诉求，鼓励表达内心感受。向患者解释干性坏疽的治疗方案和预后，增强治