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腰椎滑脱术后恢复期护理查房记录

一、查房基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

床号：骨科3床

诊断：腰椎滑脱症（L4/5，Ⅱ度），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：后路腰椎减压植骨融合内固定术（L4/5）

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：骨科病房

主持人：张护士长

参加人员：责任护士王XX、李XX，实习护士赵XX，管床医生陈XX

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、无力2年，加重1月”入院。术前VAS疼痛评分7分，行走距离约50米即出现下肢放射性疼痛，需休息缓解。腰椎MRI示：L4椎体向前Ⅱ度滑脱，L4/5椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结，压痛（±）。

疼痛管理：术后第1-3天予静脉镇痛泵（PCIA），现改为口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），VAS评分2-3分。

活动情况：术后第2天佩戴腰围下床站立，第3天在助行器辅助下短距离行走，现可独立佩戴腰围行走约100米，无明显不适。

神经功能：左下肢