健康评估便秘的护理个案.docVIP

老年慢性功能性便秘患者个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：1.慢性功能性便秘；2.2型糖尿病；3.高血压病3级（很高危）

患者因“反复排便困难伴腹胀2年，加重1周”入院。2年前无明显诱因出现排便次数减少，每周排便1-2次，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感；近1周症状加重，5天未排便，伴明显腹胀、食欲减退，无腹痛、呕吐及便血。既往有10年2型糖尿病史，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg。患者独居，日常活动量少，每日饮水约800ml，饮食以米面为主，蔬菜、水果摄入不足（每日约50g蔬菜，几乎不吃水果）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。

腹部查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，左下腹可触及条索状粪块，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）。

肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠内可触及干结粪块，退出指套无染血。

辅助检查：血常规、电解质、血糖均正常；腹部X线平片示“结肠内多发气液平及粪块影，未见肠梗阻征象”。

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